Le traitement chirurgical de l’adénome de la prostate a beaucoup évolué ces dernières années. Depuis une dizaine d’années, de nombreux traitements et énergies sont apparues : méthodes mini-invasives, lasers et radiologie interventionnelle modifiant de façon importantes les options de prise en charge et permettant de prendre en compte les préférences du patients. Quelles sont les dernières recommandations de la chirurgie de la prostate?
Quelles sont les différentes indications thérapeutiques de la chirurgie de la prostate selon le volume prostatique en 2022?
Une fois l’indication chirurgicale posée, le choix de la technique chirurgicale dépendra du volume prostatique :
*Prostate < 30 grammes (petit volume) : L’incision cervicoprostatique (ICP) peut être proposée en l’absence de lobe médian, pour conserver une éjaculation. Si les patients ne souhaitent pas conserver les éjaculations, ils pourront bénéficier d’une résection transurétrale ou d’un traitement au laser.
*Prostate entre 30 et 80 grammes (la plupart des cas) : la résection prostatique est toujours d’actualité, qu’elle soit mono ou bipolaire avec des résultats fonctionnels à court, moyen et long terme similaires. Il n’existe pas de recommandations d’une énergie plutôt qu’une autre puisque l’avantage hémostatique de la résection bipolaire reste à prouver et que le syndrome de réabsorption (TURP syndrome) est très rare pour justifier à lui seul une énergie plutôt qu’une autre.
Parmi les nouvelles techniques, l’énucléation au laser HoLEP montre d’excellents résultats fonctionnels comparables à ceux de la résection prostatique et de l’adénectomie voie haute avec un recul à 5 ans. Egalement mieux tolérée avec une diminution des saignements et des transfusions ainsi que des durées de sondage vésical, et d’hospitalisation plus courte. Certains centres font même des énucléations HoLEP en ambulatoire pour 50% de leurs patients, avec moins de 20% d’échec. Les études n’ont pas non plus montré de différence significative concernant le taux d’incontinence urinaire à l’effort ou de sténose de l’urètre à long terme
La principale difficulté de l’HoLEP reste l’apprentissage qui est long et fastidieux. Idéalement cet apprentissage doit se faire par compagnonnage ou lors de formations encadrées. Ainsi, il est estimé qu’il faut minimum 30 cas pour maîtriser la technique et que les complications postopératoires commencent à diminuer après 100 cas.
D’autres énergies moins étudiées comme le laser Green Light ou l’énucléation BipoLEP ont également montré de bons résultats versus la résection et peuvent être indiquées selon le matériel dont disposent l’établissement. L’HOLEP reste la technique de référence pour l’énucléation endoscopique.
=>Tout jeune urologue se doit de savoir la maîtriser car cette technique donne d’excellents résultats fonctionnels quel que soit le volume prostatique tout en s’affranchissant de la morbidité d’une adénomectomie voie haute.
A l’heure actuelle l’HoLEP est le GOLD STANDARD pour tous les volumes prostatiques.
L’adénomectomie par voie haute (AVH) a-t-elle toujours sa place pour les prostates de gros volume par chirurgie ?
L’ adénomectomie voie haute est la plus ancienne technique de traitement d’obstruction sous-vésicale et a longtemps été celle de référence pour les prostates de gros volume >80 grammes. Les résultats fonctionnels sont bons et durables dans le temps mais avec une morbidité nettement plus importante que l’HOLEP, plus d’incontinence urinaire et de sténoses urétrales, plus de transfusions et une durée d’hospitalisation et de sondage plus longue et bien évidemment une cicatrice abdominale. L’adénomectomie mini-invasive a également été développée pour diminuer la morbidité péri-opératoire ainsi que de la durée de sondage et d’hospitalisation.
Recommandation 2022 : l’adénomectomie voie haute (AVH) peut être proposée comme traitement des symptômes du bas appareil avec volume prostatique supérieur à 80 grammes seulement en cas d’indisponibilité d’une technique d’énucléation endoscopique. l’HoLEP devient donc une méthode standard pour la plupart des volumes prostatiques.
L’HoLEP peut être réalisé quelques soit le volume prostatique (100, 200, 300 grammes ou même plus).
Quelle prise en charge par chirurgie de la prostate pour les patients à risque anesthésique ou hémorragique ?
*Chez les patients sous anticoagulants, l’HoLEP permet une prise en charge avec un relai des anticoagulant voire même sans relai. Les traitements anti-aggrégants plaquetaires ne seront jamais arrêtés.
*Chez les patients à haut risque anesthésique, l’embolisation des artères prostatiques est intéressante et peut être effectuée sous anesthésie locale
L’embolisation prostatique a pour objectif d’induire une nécrose ischémique afin de réduire le volume prostatique et de diminuer les symptômes du bas appareil. Plusieurs études comparant l’embolisation des artères prostatiques et la résection ont montré un bénéfice fonctionnel de l’embolisation, toutefois nettement inférieur à celui de la résection ou l’énucléation, les complications étant plus fréquentes : plus de rétention d’urine, un risque de syndrome post-embolisation et d’échec technique du aux variations anatomiques
Qu’en est-il des techniques émergentes : Implants intraprostatiques(urolift), Vapeur d’eau à haute pression (Rezum), aquablation (Aquabeam)
Seuls les implants prostatiques peuvent aujourd’hui être recommandés pour les patients voulant conserver leur éjaculation avec un volume prostatique < 70 ml et sans lobe médian.
Les techniques Rezum et Aquabeam sont toujours en cours d’évaluation. L’essor des techniques mini-invasives permet une meilleure considération de la sexualité dans la prise en charge des symptômes du bas appareil.
