La rétention aigüe d’urine (RAU), communément appelée globe urinaire ou blocage urinaire est une urgence urologique des plus fréquentes. La RAU correspond à l’impossibilité complète et brutale d’uriner malgré le fait que la vessie soit remplie (en réplétion). Cette impossibilité de vidanger la vessie s’accompagne d’une envie pressante et très douloureuse d’uriner. La cause du blocage est le plus souvent dûe à un obstacle sous vésical d’origine prostatique empêchant l’évacuation des urines.
Manifestation clinique de la rétention aigüe d’urine ou blocage urinaire.
Le diagnostic est basé sur l’interrogatoire.
La plupart du temps le patient consulte en urgence dans un service d’urgence au moment du blocage. Le patient est souvent très agité et très inconfortable et décrit une incapacité totale d’uriner très douloureuse.
Cliniquement, la région du bas ventre (sus pubienne) est très douloureuse. En fonction de l’importance du volume urinaire la vessie peut être palpée et une matité sus pubienne confirmera le diagnostic. Il n’est pas rare d’avoir plus d’un Litre d’urine dans la vessie au moment du passage aux urgences. Le diagnostique pourra être aussi confirmé par une échographie aux urgences si on a le moindre doute.
On recherchera les symptômes associés : fièvres, frissons, constipation. Ainsi que les antécédents du patient en particulier son historique prostatique (dysurie préalable, sensation de vidange incomplète, pollakiurie- suivi urologique). Le blocage est en fait rarement brutal et n’est que l’évolution naturelle d’un adénome prostatique en bout de course. On recherchera bien évidemment aussi les co-morbidités du patient et en particulier : le diabète, l’accident vasculaire cérébral, maladie neurologique … ainsi que les traitements pris.
Prise en charge médicale en urgence d’une rétention aigüe d’urine ou blocage urinaire.
La rétention aigüe d’urine correspond à une urgence médicale qui nécessité un drainage vésical en urgence.
Il existe 2 façons de dériver les urines en urgences : soit à l’aide d’une sonde vésicale que l’on introduit à travers l’urètre soit à l’aide d’un cathéter sus-pubien que l’on introduit à travers la paroi abdominale.
Le fait de mettre une sonde vésicale ou le cathéter sus-pubien permet de soulager immédiatement le patient.
La pose de la sonde vésicale à travers la verge à travers de l’urètre doit être réalisée dans des conditions d’asepsie afin d’éviter une surinfection. Un gel anesthésiant est par ailleurs aussi mis au préalable dans l’urètre. Cela permet de diminuer les douleurs liées aux frottements de la sonde et de permettre à la sonde de mieux coulisser dans le canal.
sonde vésicale et rétention
Une fois la sonde en place, le ballonnet de la sonde est gonflé à l’aide de chlorure de sodium afin de bloquer l’extrémité de la sonde ouverte dans vessie. L’urine pourra alors s’écouler dans la sonde vers l’extérieur sans effort et sans nouvelle manœuvre nécessaire.
On notera rapidement le volume total recueilli à la pose de la sonde. Le pronostic de la reprise naturelle des mictions est meilleur si le volume total recueilli est inférieur à la capacité physiologique de la vessie soit 500 mL. Au-delà d’un 1L, il est illusoire de penser qu’en l’absence d’un traitement chirurgical, un nouvel épisode de blocage ne re-surviendra pas.
On surveillera au décours du sondage l’absence d’un syndrome de levée d’obstacle (polyurie transitoire liée à une surcharge hydrique) ainsi qu’une hématurie à-vacuo qui survient en cas de vidange trop rapide de la vessie (secondaire à une rupture des veines sous muqueuses de la paroi vésicale).
On privilégiera toujours le sondage vésical au cathéter sus-pubien car moins dangereux. La première tentative de sondage vésical trans-urétral peut être réalisée par un médecin ou un infirmier des urgences qui ont l’habitude de ce genre de pratiques. On utilise en général une sonde rigide de taille CH 18-20 minimum afin d’éviter qu’elle ne s’enroule dans l’urètre bulbaire. On injecte une grande quantité de gel lubrifiant.
En cas d’impossibilité de sondage vésical, on proposera une dérivation urinaire à l’aide d’un cathéter sus-pubien qui devra être posé par un urologue.
catheter sus-pubien lors d’une rétention
Les contre-indications au catheter sus-pubien sont : la tumeur de vessie (risque d’essaimage de tumoral), le traitement anticoagulant (risque de caillotage vésical) , le pontage croisé fémoro-fémoral (risque de d’hémorragie et de décès si on pique au travers le pontage).
Facteurs favorisants la rétention aigüe d’urine ou blocage urinaire.
Les facteurs énumérés ci-dessous peuvent favoriser la rétention aiguë d’urine, et donc une difficulté à uriner :
-L’hypertrophie bénigne de la prostate.
-Les prostatites d’origines infectieuses
-Les rétrécissements ou sténoses de l’urètre.
-Après une anesthésie générale.
-Certains médicaments (morphine, anti-cholinergique, inhibiteur calcique).
-Un cancer de la prostate avancé.
– Les antécédents neurologiques.
Quel est la relation entre adénome de la prostate et rétention aigüe d’urine ou blocage urinaire?
La rétention aigüe d’urine concerne 3 à 5% des hommes qui présentent des symptômes urinaires modérés à sévères ( score IPSS >7).
Un âge supérieur à 70 ans et une score IPSS >7 ont été identifiés comme des facteurs augmentant le risque de survenue de rétention aigüe d’urine.
En cas de score IPSS >20 le risque de RAU est majeur.
En cas de blocage supérieur à 1 Litre, le risque de présenter un nouvel épisode de blocage urinaire est supérieur à 90% après une première tentative de sevrage de sonde vésicale.
Un traitement chirurgical sera d’emblée proposé en cas de volume recueilli supérieur à 1 Litre ou en cas d’échec de tentative de sevrage de sonde vésicale.
En pratique une tentative de sevrage de sonde vésicale est systématiquement proposé entre 48 heures et une semaine après le premier épisode de blocage urinaire sous imprégnation d’un traitement alpha-bloquant.
On considère la tentative comme un échec si le patient ne reprend pas ses mictions ou si le jet reste très faible ou si le résidu post-mictionnel reste élevé (supérieur à 200mL).
Dans le cas d’un premier épisode de RAU (hors infection), le risque global de récidiver est de 50%.
Une intervention chirurgicale sera proposée d’emblée sans urgence en cas d’insuffisance rénale obstructive, d’urétéro-hydronéphrose (c’est à dire que les 2 reins sont dilatés en raison d’urines refluantes de la vessie vers les reins), de lithiases vésicales, d’hématuries persistantes ou de prostatites infectieuses à répétition.
Une échographie réno-vésico-prostatique avec mesure du volume prostatique ainsi qu’un dosage du PSA sont suffisants avant de réaliser l’intervention.
En cas d’échec de sevrage de sonde vésicale, une chirurgie de l’hypertrophie bénigne de la prostate par la technique moderne d’énucléation prostatique laser HoLEP pourra être proposée quel que soit le volume de l’adénome de la prostate.
Le meilleur moyen de ne pas arriver bloqué aux urgences avec des douleurs atroces est de se faire suivre par votre urologue dès que vous présentez des gènes pour uriner. Votre urologue saura vous orienter au mieux pour une prise en charge optimale de votre adénome de la prostate.
