Comprendre la varicocèle

Généralités sur la varicocèle

La varicocèle est une condition clinique caractérisée par une dilatation anormale des veines testiculaires, aussi appelées plexus veineux pampiniforme, dans le cordon spermatique. On estime qu’environ 15 à 20 % de la population masculine présente une varicocèle, un chiffre qui grimpe à 35 % chez les hommes souffrant d’infertilité primaire et dépasse les 70 % chez ceux ayant une infertilité secondaire. Dans plus de 80 % des cas, la varicocèle est unilatérale et généralement située à gauche, bien qu’une varicocèle bilatérale ou unilatérale droite soit également possible. Les patients s’interrogent fréquemment sur les causes et les facteurs prédisposants à la varicocèle. Cependant, aucun facteur spécifique n’a été scientifiquement identifié comme favorisant cette condition, et aucun lien n’a été établi entre les varices des membres inférieurs et la varicocèle. Il est essentiel de consulter un urologue en cas de varicocèle pour déterminer la prise en charge appropriée : abstention thérapeutique, surveillance ou traitement.

Symptômes d’une varicocèle

La varicocèle peut entraîner une douleur testiculaire, souvent décrite comme une sensation de lourdeur ou de pesanteur, qui se manifeste en fin de journée ou suite à un effort physique. Des douleurs aiguës peuvent également survenir chez certains patients.

Chez les adolescents, la varicocèle peut entraîner des troubles du développement testiculaire, y compris une atrophie, c’est-à-dire une réduction du volume du testicule. De plus, elle a été associée à une diminution de la sécrétion de testostérone, aussi appelée hypogonadisme, entraînant des symptômes tels qu’une baisse de libido, des troubles érectiles et une fatigue.

Dans certains cas, des patients peuvent également ressentir une gêne esthétique à cause de la présence de veines dilatées et visibles autour du testicule.

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Diagnostic de la varicocèle

Une varicocèle est généralement diagnostiquée lors d’un examen clinique, effectué en position debout puis allongée, tout en réalisant des manœuvres de contraction abdominale, appelées manœuvres de Valsalva. Le médecin examine visuellement et en palpant le cordon testiculaire pour détecter une augmentation du volume des veines testiculaires due au reflux sanguin, signe indiquant une varicocèle.

La classification des varicocèles se fait en 3 grades :

Grade 1

Non visible spontanément, palpable après Valsalva.

Grade 2

Non visible spontanément, palpable en position debout sans Valsalva.

Grade 3

Visible et palpable sans Valsalva.

Grade 0

Non palpable cliniquement mais visible à l’échographie, généralement asymptomatique.

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Examens complémentaires

La confirmation du diagnostic de varicocèle repose sur l’examen clinique, mais une échographie scrotale Doppler est essentielle pour valider le diagnostic, évaluer son grade et mesurer le volume testiculaire.

Chez les hommes en consultation pour infertilité, un spermogramme est nécessaire avant le traitement et après la correction de la varicocèle.

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Indications pour le traitement de la varicocèle

Les indications de traitement dépendent des caractéristiques de la varicocèle, des symptômes, de l’âge du patient et du contexte de fertilité.

Infertilité masculine

Pour les varicocèles cliniques, de grade 1 à 3, le traitement est recommandé chez les hommes infertiles présentant des paramètres spermatiques altérés.

Les améliorations attendues concernent notamment la concentration en spermatozoïdes et la mobilité des spermatozoïdes. Elles sont significativement plus marquées après traitement des varicocèles de grade 2 ou 3.

Varicocèle infra-clinique

Il n’existe pas de recommandation de traitement si le patient est asymptomatique et sans altération des paramètres du spermogramme, en raison de résultats contradictoires sur l’efficacité des traitements.

Varicocèle symptomatique

Le traitement peut être indiqué pour les hommes ayant une douleur scrotale persistante due à une varicocèle, indépendamment de la fertilité.

Les prédicteurs de réponse au traitement incluent l’ancienneté de la douleur, les caractéristiques de la douleur — douleur sourde, brûlure, pesanteur, avec attention aux douleurs aiguës — ainsi que le grade de la varicocèle, inversement associé à la réponse au traitement.

Adolescents

Le traitement est recommandé pour une varicocèle palpable avec un retard de croissance testiculaire homolatérale supérieur à 2 ml, 20 %, ou à deux déviations standard par rapport aux courbes de croissance normale.

Une surveillance annuelle peut être envisagée en l’absence d’asymétrie de volume testiculaire, avec évaluation régulière des paramètres liés à la varicocèle.

Hypogonadisme

Le traitement des varicocèles cliniques peut être justifié par l’impact potentiel sur la biosynthèse et la sécrétion de testostérone, contribuant ainsi à la correction d’un hypogonadisme périphérique.

Gêne esthétique

La présence de varicocèles causant des effets esthétiques, comme une augmentation ou une asymétrie du volume scrotal, peut justifier un traitement, indépendamment de la fertilité.

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Varicocèle et infertilité

Les mécanismes physiopathologiques expliquant l’impact négatif de la varicocèle sur la spermatogenèse et la fertilité masculine sont mal compris, mais des facteurs tels que l’hyperthermie scrotale, l’hypoxémie testiculaire et le stress oxydatif sont souvent évoqués.

La varicocèle chez les hommes infertiles est fréquemment associée à une diminution de la concentration en spermatozoïdes, appelée oligospermie, cryptozoospermie ou azoospermie, à une réduction de la motilité des spermatozoïdes, appelée asthénospermie, et à des altérations éventuelles de la morphologie des spermatozoïdes, appelées tératospermie, bien que cet aspect reste discutable.

Elle peut également être associée à une augmentation de la fragmentation de l’ADN spermatique, pouvant contribuer à l’infertilité et aux échecs de fécondation in vitro ou aux fausses couches.

Il a été prouvé que le traitement de la varicocèle améliore significativement les paramètres du spermogramme et les taux de grossesses naturelles et médicalement assistées chez les hommes infertiles.

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Discussion sur la prise en charge de la varicocèle

Lors de la consultation, il est crucial d’évaluer les attentes et les préoccupations du patient concernant le traitement de la varicocèle. Le choix entre la chirurgie et l’embolisation peut dépendre de plusieurs facteurs, notamment l’âge du patient, son état de santé général, la gravité des symptômes et les résultats des examens préalables.

Une discussion approfondie sur les avantages et les inconvénients de chaque approche est essentielle pour permettre au patient de prendre une décision éclairée.

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Déroulement de l’intervention chirurgicale

L’intervention commence par la réalisation d’une incision courte d’environ 3 cm, située au niveau du pli de l’aine ou juste au-dessus. Cette incision permet un accès direct au cordon spermatique.

Une fois l’incision effectuée, le chirurgien procède à l’identification précise des veines testiculaires dilatées, qui sont alors soigneusement isolées et ligaturées afin de corriger la varicocèle.

Le Dr Lipsker réalise l’intervention sous microscope opératoire ou lunettes grossissantes, avec un échographe Doppler permettant d’identifier les artères à destination du testicule. Cette technique permet une visualisation accrue, une précision optimale lors de la manipulation des vaisseaux et la préservation des artères, qui est primordiale pour la fonctionnalité du testicule.

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Suites post-opératoires

Après la chirurgie, la majorité des patients rapportent des douleurs modérées localisées au niveau de l’incision ainsi qu’au niveau du testicule. Ces douleurs sont habituellement temporaires et bien gérées avec des soins appropriés.

Les patients peuvent recevoir des prescriptions pour des soins locaux à domicile afin de favoriser une guérison optimale. Une consultation de contrôle est programmée avec l’urologue quelques semaines après l’intervention pour évaluer la récupération et l’efficacité du traitement.

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Risques et complications

Bien que l’intervention soit généralement sans complications, tout acte chirurgical comporte des risques. Voici un aperçu des complications potentielles.

Complications générales

Les complications générales possibles sont l’infection, le saignement, la phlébite, l’embolie pulmonaire ou les réactions allergiques à des médicaments administrés pendant ou après la chirurgie.

Complications spécifiques à l’intervention

Il peut exister une persistance des varices malgré une amélioration des symptômes, un hématome, une hydrocèle, une récidive de la varicocèle, un retard de cicatrisation, une atrophie testiculaire dans de rares cas ou un impact sur la fertilité.

Bien que la chirurgie améliore généralement les paramètres du sperme, si des problèmes majeurs sont présents dans le spermogramme, une conservation de sperme pourrait être recommandée avant la procédure.

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Précautions à prendre après la sortie de l’hôpital

Après la chirurgie, il est conseillé d’éviter les efforts physiques pendant au moins un mois pour garantir une bonne convalescence. La reprise du travail doit être adaptée en fonction de la nature du métier.

Les bains sont déconseillés jusqu’à la guérison complète de l’incision, tandis que des douches sont permises. Les rapports sexuels peuvent être repris quelques jours après l’opération, une fois que les douleurs ont disparu.

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Avantages de la chirurgie microchirurgicale

L’approche microchirurgicale sous-inguinale, réalisée par le Dr Lipsker, est à ce jour la technique de référence conformément aux recommandations de l’Association Française d’Urologie. Grâce à sa précision, cette méthode offre de faibles taux de complications et de récidive.

La technique microchirurgicale est pourvoyeuse de moins de récidive que l’embolisation. L’opération est effectuée en ambulatoire, avec une durée d’environ une heure pour les interventions unilatérales, se déroulant sous anesthésie générale ou rachianesthésie, une option qui favorise un retour rapide à la normale pour le patient.

Efficacité à long terme

La chirurgie, notamment la microchirurgie sous-inguinale, a montré des taux de réussite élevés en ce qui concerne la correction des varicocèles et l’amélioration des paramètres du spermogramme.

Meilleure visualisation

La technique chirurgicale permet une meilleure visualisation et une manipulation directe des vaisseaux, réduisant le risque de complications telles que les varicocèles récidivantes.

Avantages de l’embolisation

Procédure minimement invasive

L’embolisation est une procédure moins invasive qui ne nécessite pas d’incision chirurgicale et entraîne souvent moins de temps d’arrêt.

Récupération rapide

Les patients peuvent généralement retourner à leurs activités quotidiennes plus rapidement après une embolisation que suite à une chirurgie.

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Suivi après le traitement

Il est fondamental de suivre les patients après le traitement pour évaluer la réussite de l’intervention et surveiller tout signe de récidive.

Un suivi régulier permet de s’assurer que les effets positifs du traitement se maintiennent et que les éventuels changements dans la santé reproductive ou le bien-être du patient sont pris en compte.

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Conclusion

La prise en charge de la varicocèle représente un sujet essentiel dans le domaine de l’urologie, particulièrement en ce qui concerne l’infertilité masculine.

Une approche chirurgicale bien établie reste la méthode de référence pour le traitement de la varicocèle, renforçant ainsi l’importance d’une consultation spécialisée pour déterminer la stratégie thérapeutique la plus appropriée.

L’évaluation attentive des symptômes, l’examen clinique et l’utilisation d’examens complémentaires, comme l’échographie Doppler, sont tous des éléments clés pour une gestion efficace de cette condition.

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