Il y a une façon de raconter l’histoire de la chirurgie prostatique qui saute aux yeux quand on prend du recul : pendant des décennies, la résection transurétrale de prostate (RTUP) a été « le » gold standard — la référence à laquelle tout devait se comparer. Et en 2026, ce n’est plus elle. C’est l’énucléation endoscopique, et plus précisément l’HoLEP, qui occupe cette place.
Ce basculement n’est pas une mode. C’est le résultat d’une idée chirurgicale simple, profonde, et longtemps mal comprise : pour désobstruer vraiment une prostate, il faut enlever l’adénome en entier, pas le fragmenter en copeaux.
C’est le sujet d’une revue internationale publiée en 2017 dans Minerva Urologica e Nefrologica, sous la coordination du Professeur Richard Naspro — un travail collectif réunissant des équipes de Bergame, Madrid, Hambourg, Rome, Milan et Hanovre. Elle pose la question qui allait tout décider : et si l’énucléation devenait le nouveau standard ?
Neuf ans plus tard, la réponse est là. Reprenons le raisonnement.
Le point de départ : ce que la résection ne peut pas faire
La RTUP a fait ses preuves — elle a « passé l’épreuve du temps », comme le note la revue. Elle soulage les symptômes de façon adéquate et durable.
Mais elle a une limite structurelle : elle retire le tissu par fragments, sans garantir qu’on enlève tout. Elle ne permet pas toujours — ni ne nécessite — l’ablation complète de l’adénome. Il en reste souvent une partie, et c’est cette partie résiduelle qui pourra, un jour, se réengorger et reproduire les symptômes.
Et l’adénomectomie à ciel ouvert, de son côté, offrait bien cette ablation complète — mais au prix d’une morbidité périopératoire élevée, d’une incision, et de suites plus lourdes. C’est cette morbidité qui a alimenté la recherche d’alternatives : reproduire le résultat de la chirurgie ouverte, avec moins de risques.
C’est là que l’énucléation endoscopique trouve son fondement. Comme le rappelle la revue, l’énucléation anatomique — le décollement de l’adénome de sa capsule, « comme on pèle un fruit » — constitue le véritable standard anatomique en termes de complétude de la désobstruction, de degré d’amélioration symptomatique et de durabilité.
1998 : Gilling et Fraundorfer posent la première pierre
L’énucléation transurétrale au laser Holmium est décrite pour la première fois par Gilling et Fraundorfer en 1998. À l’époque, la technique à trois lobes est décrite — et elle reste, aujourd’hui encore, la base de l’apprentissage. Les chirurgiens avancés appliquent aussi des variantes à deux lobes ou « en bloc », selon l’anatomie individuelle de chaque prostate.
L’idée est simple, mais son exécution est exigeante. Le laser Holmium:YAG émet à 2140 nm, une longueur d’onde absorbée par l’eau — donc par les tissus. Il permet une caractéristique que la revue souligne comme un avantage intrinsèque majeur : il autorise l’énucléation et la coagulation simultanées, scellant immédiatement les petits et moyens vaisseaux sanguins pendant le geste. Il n’est plus nécessaire d’interrompre l’énucléation pour aller coaguler : le champ reste propre, la vision reste nette.
Ce qui explique aussi pourquoi les énergies qui servaient auparavant à vaporiser ou à réséquer — thulium, GreenLight, diode — ont été successivement détournées de leur usage premier pour faire de l’énucléation. Comme le résume la revue : « toutes les techniques de vaporisation et de résection se sont révélées inférieures ou au mieux non supérieures au HoLEP en termes d’efficacité et de durabilité. »
Ce que les essais ont démontré
C’est là que le dossier devient solide. Le corps de preuve scientifique de l’HoLEP repose sur :
- six essais contrôlés randomisés comparant l‘HoLEP à la RTUP — monopolaire ou bipolaire — sur des prostates petites à moyennes, avec un suivi allant jusqu’à 7 ans ;
- trois essais contrôlés randomisés comparant l’HoLEP à l’adénomectomie simple sur de grosses prostates, avec un suivi jusqu’à 5 ans.
La conclusion de ces essais est constante : l’HoLEP assure une ablation tissulaire maximale, avec des réductions du PSA supérieures à 80 % — un chiffre indépendant du volume prostatique, qui traduit bien la complétude de l’exérèse. Et il aboutit à des résultats fonctionnels excellents et durables.
S’y ajoutent des bénéfices périopératoires nets : une morbidité périopératoire plus faible, des durées de sondage significativement plus courtes et une durée d’hospitalisation réduite par rapport à la RTUP comme à l’adénomectomie ouverte.
Le niveau de preuve est élevé — 1a et 1b — et il établit que le HoLEP est plus efficace, plus sûr, et plus rentable que la RTUP et que la vaporisation GreenLight. C’est pour cela qu’il est recommandé pour les hommes présentant des symptômes urinaires ou une rétention, quel que soit le volume prostatique.
La seule réserve : la courbe d’apprentissage
La revue est honnête sur ce point : la principale limite de l’énucléation est la courbe d’apprentissage.
C’est d’ailleurs ce qui explique pourquoi l’énucléation est longtemps restée restreinte à un nombre relativement faible de centres dans le monde. Beaucoup d’équipes ont d’abord introduit le laser pour réaliser les techniques plus faciles à apprendre — la vaporisation et la résection — avant de s’aventurer vers l’énucléation.
Deux conséquences pratiques en découlent :
- La technique doit être pratiquée dans un centre spécialisé, ou sous mentorat — la revue le dit explicitement, et cela rejoint ce que je constate dans ma propre pratique.
- Et pour un chirurgien moins expérimenté, le risque est de laisser du tissu en place. La revue le formule sans détour : le résultat d’une énucléation menée par un opérateur peu entraîné peut ressembler à celui du HoLEP, mais avec une quantité significative d’adénome laissée en place. C’est tout l’enjeu de la formation.
Les autres énergies : comparées, mais pas équivalentes
La revue passe en revue toutes les alternatives d’énucléation. Leur point commun : elles suivent l’exemple du HoLEP, mais avec un niveau de preuve encore trop faible et une littérature trop rare.
Le ThuLEP (thulium) a été comparé au HoLEP dans un essai randomisé : efficacité et profil de sécurité comparables — mais le HoLEP était significativement plus rapide. Le ThuLEP utilise principalement une dissection mousse mécanique pour suivre le plan d’énucléation anatomique, ce qui apporte aussi une certaine sécurité (moins de risque de lésion capsulaire), mais qui peut donner lieu à des résultats variables selon l’expérience de l’opérateur.
Le GreenLEP et le DiLEP (diode) — techniques d’énucléation par vaporisation avec ces énergies — ont montré, dans de petits essais, des améliorations fonctionnelles comparables à la RTUP avec moins de saignement et des hospitalisations plus courtes. Mais les données restent limitées, l’expérience provenant d’un nombre restreint d’équipes.
L’énucléation bipolaire a également étendu ses indications, jusqu’aux très gros adénomes. Mais là encore, la revue appelle à des études randomisées prospectives de puissance statistique adéquate et à long suivi pour définir sa place réelle.
La conclusion méthodologique de la revue est décisive : « Toutes les variations du HoLEP devraient être comparées au HoLEP, car il est le gold standard établi de l’énucléation transurétrale — et toutes les énucléations anatomiques devraient être regroupées sous l’acronyme EEP. »
Un point de nuance, essentiel
Il faut saluer la rigueur de cette revue sur un aspect souvent passé sous silence : une véritable énucléation n’est pas toujours nécessaire pour bien désobstruer.
Pour les petites prostates, ou dans certaines situations spécifiques, une résection ou une vaporisation bien conduite peut suffire à obtenir un excellent résultat. Prétendre le contraire serait dogmatique. Ce n’est donc pas « énucléation pour tout le monde », mais énucléation quand la complétude de l’exérèse apporte un bénéfice réel — c’est-à-dire, le plus souvent, quand la prostate est volumineuse ou que la durabilité du résultat est un enjeu majeur.
Ce que cela signifie en 2026
Neuf ans après cette revue, le mouvement qu’elle annonçait s’est confirmé. L’HoLEP est devenu le standard de référence de la chirurgie de l’adénome prostatique. Les recommandations de l’Association européenne d’urologie le placent désormais au même rang que la RTUP — et les données à long terme lui donnent l’avantage sur la durabilité, la sécurité périopératoire et même le rapport coût-efficacité.
Ce basculement s’explique par trois éléments :
La complétude de l’exérèse. Enlever l’adénome en entier, et non par fragments, garantit une désobstruction anatomique complète — et une durabilité supérieure. C’est ce qui rapproche l’énucléation endoscopique du résultat de la chirurgie ouverte, sans l’incision.
La sécurité. Moins de pertes sanguines, moins de transfusions, sondage et hospitalisation raccourcis : le profil est meilleur, sur tous les volumes, et quel que soit l’âge ou l’état général du patient.
L’indépendance vis-à-vis du volume. C’est peut-être l’avantage le plus structurant : quelle que soit la taille de la prostate — y compris les très gros adénomes — la technique reste endoscopique, sans cicatrice.
Ce qu’il faut retenir
| Point | Donnée |
|---|---|
| Technique de référence historique | Résection transurétrale de prostate (RTUP) |
| Standard de référence en 2026 | HoLEP (énucléation au laser Holmium) |
| Première description | Gilling et Fraundorfer, 1998 |
| Essais randomisés vs RTUP | 6, suivis jusqu’à 7 ans |
| Essais randomisés vs chirurgie ouverte | 3, suivis jusqu’à 5 ans |
| Réduction du PSA obtenue | > 80 % |
| Niveau de preuve | 1a et 1b |
| Avantages périopératoires | Moins de saignement, sondage et hospitalisation plus courts |
| Volume prostatique | Sans limite — y compris les très gros adénomes |
| Comparaison ThuLEP vs HoLEP | Efficacité comparable, HoLEP plus rapide |
| Limite principale | Courbe d’apprentissage |
Un mot pour vous
Si vous devez retenir une seule phrase de tout cela, que ce soit celle-ci : le geste dont vous bénéficiez aujourd’hui n’est plus un pis-aller comparé à la chirurgie ouverte — c’est devenu la référence.
Pendant des décennies, on a dit à des hommes porteurs d’un gros adénome qu’il fallait « ouvrir », avec une cicatrice, un séjour prolongé, une convalescence longue. Ce n’est plus vrai. L’énucléation au laser Holmium, décrite en 1998 par deux pionniers — Gilling et Fraundorfer —, a été validée par des essais randomisés avec des suivis allant jusqu’à sept ans, et elle offre aujourd’hui le résultat de la chirurgie ouverte, sans en avoir les inconvénients.
Elle exige, c’est vrai, une compétence particulière. La courbe d’apprentissage est réelle — c’est même la seule véritable limite de la technique. Cela signifie une chose importante pour vous : le choix de votre équipe chirurgicale compte autant que le choix de la technique. Une énucléation bien conduite retire tout l’adénome ; une énucléation imparfaite en laisse une partie, avec le risque que les symptômes reviennent.
C’est précisément pour cela que cette technique mérite d’être pratiquée régulièrement, dans des centres qui la maîtrisent, et transmise par ceux qui l’ont apprise. Pour vous, patient, c’est une raison d’espérer : vous n’avez plus à choisir entre l’efficacité durable et une intervention bien tolérée. L’énucléation offre les deux.
Référence
Naspro R, Gomez Sancha F, Manica M, Meneghini A, Ahyai S, Aho T, Fiori C, Vavassori I, Da Pozzo LF, Pansadoro V, Montorsi F, Herrmann TR. From « gold standard » resection to reproducible « future standard » endoscopic enucleation of the prostate: what we know about anatomical enucleation. Minerva Urol Nefrol. 2017;69(5):446-458. DOI : 10.23736/S0393-2249.17.02834-X
FAQ — Énucléation prostatique et HoLEP
Qu’est-ce que le HoLEP exactement ? L’énucléation transurétrale au laser Holmium. Le principe est celui de la chirurgie ouverte — décoller l’adénome de sa capsule prostatique, « comme on pèle un fruit » — mais par voie endoscopique, sans incision. Le laser Holmium:YAG émet à 2140 nm, une longueur d’onde absorbée par l’eau et donc par les tissus, ce qui permet d’énucléer et de coaguler simultanément : le champ reste propre, la vision nette, sans avoir à interrompre le geste pour aller cautériser.
Pourquoi la RTUP n’est-elle plus le standard aujourd’hui? La résection transurétrale de prostate a fait ses preuves — elle soulage les symptômes de façon adéquate et durable, et la revue reconnaît qu’elle a « passé l’épreuve du temps ». Mais elle a une limite structurelle : elle retire le tissu par fragments, sans garantir qu’on enlève tout l’adénome. Le tissu résiduel pourra se réengorger et reproduire les symptômes. L’adénomectomie ouverte, elle, offrait cette ablation complète, mais au prix d’une morbidité périopératoire élevée et d’une incision. L’énucléation endoscopique reproduit le résultat de la chirurgie ouverte avec moins de risques.
Quand la technique est-elle née ? Elle a été décrite pour la première fois par Gilling et Fraundorfer en 1998. La technique à trois lobes décrite alors reste aujourd’hui la base de l’apprentissage, avec des variantes à deux lobes ou « en bloc » selon l’anatomie individuelle de chaque prostate.
Quel est le niveau de preuve ? Élevé : 1a et 1b. Le dossier repose sur six essais contrôlés randomisés comparant le HoLEP à la RTUP (monopolaire ou bipolaire) sur des prostates petites à moyennes, avec un suivi jusqu’à 7 ans, et trois essais contrôlés randomisés comparant le HoLEP à l’adénomectomie simple sur de grosses prostates, avec un suivi jusqu’à 5 ans.
Quels résultats concrets ? Une ablation tissulaire maximale, avec des réductions du PSA supérieures à 80 % — un chiffre indépendant du volume prostatique, qui traduit la complétude de l’exérèse. À cela s’ajoutent des résultats fonctionnels excellents et durables, une morbidité périopératoire plus faible, des durées de sondage plus courtes et une hospitalisation réduite par rapport à la RTUP comme à la chirurgie ouverte.
Y a-t-il une limite de volume prostatique ? Non, et c’est peut-être l’avantage le plus structurant de la technique : quelle que soit la taille de la prostate — y compris les très gros adénomes —, le geste reste endoscopique, sans cicatrice. C’est pourquoi le HoLEP est recommandé pour les hommes présentant des symptômes urinaires ou une rétention, quel que soit le volume prostatique.
Quelle est la principale limite ? La courbe d’apprentissage. C’est ce qui explique que l’énucléation soit longtemps restée cantonnée à un nombre relativement faible de centres dans le monde : beaucoup d’équipes ont d’abord introduit le laser pour des techniques plus faciles à apprendre — vaporisation, résection — avant de s’aventurer vers l’énucléation. La revue est explicite : la technique doit être pratiquée en centre spécialisé ou sous mentorat.
Que risque un opérateur peu entraîné ? De laisser du tissu en place. La revue le formule sans détour : le résultat d’une énucléation menée par un opérateur peu entraîné peut ressembler à celui du HoLEP, mais avec une quantité significative d’adénome laissée en place — et donc un risque de récidive symptomatique. C’est tout l’enjeu de la formation.
Faut-il toujours énucléer ? Non, et la revue fait preuve de nuance sur ce point. Pour les petites prostates, ou dans certaines situations spécifiques, une résection ou une vaporisation bien conduite peut suffire à obtenir un excellent résultat. Ce n’est donc pas « énucléation pour tout le monde », mais énucléation quand la complétude de l’exérèse apporte un bénéfice réel — le plus souvent quand la prostate est volumineuse ou que la durabilité du résultat est un enjeu majeur.
Le ThuLEP est-il équivalent au HoLEP ? Comparé dans un essai randomisé, le ThuLEP (thulium) a montré une efficacité et un profil de sécurité comparables — mais l’HoLEP était significativement plus rapide. Le ThuLEP utilise principalement une dissection mousse mécanique pour suivre le plan d’énucléation anatomique, ce qui apporte une certaine sécurité (moins de risque de lésion capsulaire), mais peut donner des résultats variables selon l’expérience de l’opérateur.
Et le GreenLEP, le DiLEP, l’énucléation bipolaire ? Ces techniques suivent l’exemple du HoLEP, mais avec un niveau de preuve encore trop faible et une littérature trop rare. Le GreenLEP et le DiLEP (diode) ont montré, dans de petits essais, des améliorations fonctionnelles comparables à la RTUP, avec moins de saignement et des hospitalisations plus courtes — mais les données proviennent d’un nombre restreint d’équipes. L’énucléation bipolaire a étendu ses indications jusqu’aux très gros adénomes, mais la revue appelle à des essais randomisés prospectifs de puissance adéquate et à long suivi pour définir sa place réelle.
Pourquoi les techniques de vaporisation et de résection sont-elles inférieures ? La revue est catégorique : « toutes les techniques de vaporisation et de résection se sont révélées inférieures ou au mieux non supérieures au HoLEP en termes d’efficacité et de durabilité ». C’est aussi ce qui explique que les énergies qui servaient auparavant à vaporiser ou à réséquer — thulium, GreenLight, diode — aient été successivement détournées de leur usage premier pour faire de l’énucléation.
Comment comparer les variantes entre elles ? La conclusion méthodologique de la revue est décisive : toutes les variations du HoLEP devraient être comparées au HoLEP, car il est le gold standard établi de l’énucléation transurétrale — et toutes les énucléations anatomiques devraient être regroupées sous l’acronyme EEP.
Qu’en est-il en 2027 ? Le mouvement annoncé s’est confirmé. L’HoLEP est devenu le standard de référence de la chirurgie de l’adénome prostatique. Les recommandations de l’Association européenne d’urologie le placent au même rang que la RTUP, et les données à long terme lui donnent l’avantage sur la durabilité, la sécurité périopératoire et le rapport coût-efficacité.
