Votre compte rendu d’anatomopathologie mentionne peut-être un « score ISUP », un « grade ISUP » ou un « groupe de grade ». Ce chiffre, souvent noté de 1 à 5, n’est ni votre stade, ni votre niveau de PSA. Il décrit ce que les cellules cancéreuses ressemblent au microscope, et c’est l’un des éléments les plus importants pour évaluer l’agressivité d’un cancer de la prostate. Voici ce qu’il signifie, d’où il vient et comment il est utilisé.
Du score de Gleason au score ISUP
Pendant près de cinquante ans, les pathologistes ont décrit l’architecture des tumeurs prostatiques avec le score de Gleason, introduit en 1966. Ce système additionne les deux grades les plus représentatifs observés sur l’échantillon, chacun noté de 1 à 5, pour donner un total de 2 à 10 : par exemple 3+4 = 7.
Ce système a longtemps posé un problème de communication. Un score de 6 — le score le plus bas réellement observé en pratique, car les grades 1 et 2 sont aujourd’hui très rarement attribués — sonne comme une note moyenne sur 10, alors qu’il correspond à un cancer de faible risque. Beaucoup de patients entendaient « 6 sur 10 » et imaginaient une maladie à mi-chemin de la gravité.
Pour lever cette ambiguïté, la Société internationale de pathologie urologique (ISUP) a proposé en 2014, puis confirmé en 2019, de remplacer le total par cinq groupes de grade, numérotés de 1 à 5. Le principe est simple : chaque fois que l’on vous annonce un « score ISUP », il s’agit d’un groupe de risque, pas d’une addition. Un score ISUP 1 correspond au score de Gleason 6, le plus favorable ; un score ISUP 5 correspond aux scores de Gleason 9 et 10, les plus agressifs.
Les cinq groupes de grade
ISUP 1 (Gleason 3+3 = 6). Les glandes cancéreuses ont une architecture proche de la normale, bien formées, et le cancer est limité à une zone de la prostate. C’est le groupe de très faible risque, celui qui justifie le plus souvent une surveillance active plutôt qu’un traitement immédiat.
ISUP 2 (Gleason 3+4 = 7). Le grade 3 domine, mais un foyer de grade 4 est présent et représente au moins 5 % de l’échantillon. Le risque est faible à intermédiaire : 3+4 est nettement moins préoccupant que 4+3, et cette distinction est l’une des raisons pour lesquelles les pathologistes écrivent les deux chiffres.
ISUP 3 (Gleason 4+3 = 7). Le grade 4 devient le grade principal. Même si le total reste 7, ce groupe est associé à un risque de progression supérieur à celui de l’ISUP 2, et il pèse davantage dans les décisions thérapeutiques.
ISUP 4 (Gleason 8, soit 4+4 ou 3+5 ou 5+3). L’architecture est franchement irrégulière, les glandes sont mal formées ou fusionnées. On parle de risque élevé, avec une probabilité accrue d’extension au-delà de la prostate.
ISUP 5 (Gleason 9 ou 10). Les cellules ne forment pratiquement plus de glandes reconnaissables ; elles s’organisent en amas ou en cordons. C’est le groupe de très haut risque, celui qui appelle les traitements les plus complets.
Comment le grade est établi
L’examen se fait sur des biopsies (des carottes de tissu prélevées dans la prostate) ou, après une prostatectomie, sur la prostate entière. Le pathologiste observe la disposition des glandes, leur taille, leur forme et la façon dont elles se chevauchent, puis attribue un grade à chacun des territoires tumoraux.
Lors d’une biopsie, il retient le grade le plus représenté et le grade le plus élevé ; selon les règles en vigueur, on ne prend en compte un troisième grade que s’il est de haut grade et occupe une part significative du prélèvement. Sur la pièce de prostatectomie, l’ensemble du tissu est étudié et les deux grades prédominants sont additionnés.
Une précision utile : le grade peut différer entre les biopsies et la prostate entière. Il n’est pas rare qu’une prostatectomie révèle un grade un peu plus élevé que ce qu’annonçaient les carottes prélevées, simplement parce que l’ensemble du tissu est alors disponible pour l’examen.
Un outil de décision, jamais une décision à lui seul
Le score ISUP ne s’interprète pas isolément. Il se combine à deux autres informations : le stade clinique (le T du TNM, qui décrit l’extension locale de la tumeur) et le taux de PSA. C’est l’ensemble qui permet de classer les patients en risque faible, intermédiaire ou élevé, et d’orienter la prise en charge.
Pour un ISUP 1, la surveillance active est souvent proposée : un suivi régulier associé à des biopsies et à des dosages de PSA, avec intervention seulement si l’on constate une évolution. Pour les groupes intermédiaires, un traitement curatif est discuté — chirurgie, radiothérapie, parfois associée à un traitement hormonal. Pour les ISUP 4 et 5, les traitements sont généralement plus complets d’emblée, et l’évaluation intègre volontiers l’imagerie moléculaire et des analyses complémentaires.
Le grade sert aussi après le traitement : il aide à estimer le risque de récidive, en particulier lorsque le PSA remonte. La rapidité de cette remontée, associée au grade initial, est alors un élément déterminant pour décider d’un traitement supplémentaire.
Les limites à connaître
Aucun grade n’est une photographie parfaite de la maladie. Trois limites sont régulièrement soulignées.
La variabilité entre pathologistes. Deux observateurs peuvent proposer des grades légèrement différents, notamment pour les tumeurs de grade 3 ou pour l’extension du grade 4. Les centres s’appuient pour cela sur des protocoles de standardisation et, de plus en plus, sur des outils d’aide à l’analyse d’image.
L’hétérogénéité des tumeurs. Une même prostate peut contenir des zones de grade très différent ; le grade retenu reflète les territoires les plus significatifs, mais pas l’ensemble de la carte tumorale.
Après un traitement. Un grade attribué sur un tissu déjà irradié ou soumis à un traitement hormonal est difficile à interpréter, car ces traitements modifient l’architecture des cellules. Il ne peut pas être considéré comme le reflet de l’évolution de la maladie.
Il faut également garder en tête que l’ISUP a été conçu pour le cancer localisé. Dans les situations métastatiques, d’autres éléments — réponse au traitement, marqueurs moléculaires, données d’imagerie — prennent une part beaucoup plus importante dans la décision.
Vers une évaluation plus fine
L’analyse génomique et moléculaire complète aujourd’hui le portrait dressé par le microscope. Certains tests réalisés sur le tissu tumoral apportent une information pronostique qui s’ajoute au grade, en particulier pour les patients dont le score se situe dans la zone intermédiaire. L’objectif n’est pas de remplacer le grade, mais de mieux distinguer, à l’intérieur d’un même groupe, les cancers qui resteront indolents de ceux qui évolueront.
Ces approches s’inscrivent dans un mouvement plus large de personnalisation de la prise en charge, où le grade devient une pièce — importante — d’un ensemble d’informations biologiques, génétiques et d’imagerie.
Ce que cela change pour vous
Si vous recevez un score ISUP, vous avez en main une information claire sur ce que le microscope révèle et sur le niveau d’agressivité estimé de la maladie. Trois questions peuvent vous aider à en tirer parti lors de la consultation : quel est le groupe de grade exact, avec quels grades individuels (par exemple 3+4 plutôt que 4+3) ? Comment ce groupe se combine-t-il avec mon stade et mon PSA pour situer mon risque global ? Quelles options sont adaptées à ma situation, et quelles en sont les conséquences sur ma vie quotidienne ?
Un chiffre isolé ne décide pas de votre parcours. Ce qui décide, c’est l’échange avec votre équipe médicale, qui replace le grade dans votre situation personnelle, votre âge, votre état général et vos préférences. Demander des explications claires, prendre des notes, venir accompagné si vous le souhaitez : ce sont des gestes simples qui vous aident à comprendre votre diagnostic et à participer aux décisions qui vous concernent.
