Introduction
L’énucléation prostatique au laser holmium (HoLEP) ou thulium (ThuFlep) s’est imposée comme la technique de référence pour le traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de la prostate, et elle est aujourd’hui particulièrement recommandée lorsque le volume prostatique dépasse 80 cc (Slots et al., 2022 ; Tai et al., 2023). Les prostatectomies de très gros volume, longtemps réservées à la chirurgie ouverte, relèvent désormais d’une approche endoscopique dont la morbidité est nettement inférieure.
L’un des arguments majeurs avancés en faveur de cette technique est la quasi-disparition du syndrome classique de résection transurétrale. Le remplacement de la résection monopolaire par la résection bipolaire puis par l’énucléation laser a permis d’utiliser un milieu d’irrigation conducteur — le sérum salé à 0,9 % — à la place d’un liquide non conducteur comme la glycine à 1,5 %. Ce changement de soluté a transformé la physiopathologie de la réabsorption et considérablement réduit l’incidence du tableau historique de dilution (Slots et al., 2022).
Il serait néanmoins inexact d’en conclure que la réabsorption liquidienne a disparu. Les trois travaux dont les discussions servent de base à cette synthèse convergent sur un point : la complication existe, elle est exceptionnelle, elle peut être potentiellement grave, mais elle est reconnaissable et sa prise en charge est simple et efficace. Le message que ces auteurs adressent aux urologues et aux anesthésistes n’est pas un message d’alerte, mais un message de vigilance sereine : savoir que cela arrive suffit à savoir quoi faire.
Une entité rare, et rare parce que le HoLEP est intrinsèquement peu absorbant
La première donnée rassurante est quantitative. Dans l’étude prospective de Bapat et al. (2007), portant sur 50 patients comparés entre résection transurétrale classique et énucléation au laser holmium-YAG, la réabsorption observée dans le groupe HoLEP était nettement inférieure à celle du groupe TURP. Sur 24 patients opérés au laser, 14 n’ont présenté strictement aucune réabsorption mesurable. Les 10 autres se situaient entre 95 et 300 ml, pour une moyenne de 95,8 ml. Dans le groupe TURP, à l’inverse, tous les patients absorbaient du liquide, entre 250 et 980 ml, avec une moyenne de 257,6 ml. Surtout, trois patients du groupe TURP ont développé des symptômes patents — agitation sur la table, bradycardie inférieure à 50 battements par minute, hypertension, céphalées, polypnée — contre aucun patient symptomatique dans le groupe laser.
Cette différence n’est pas le fruit du hasard : elle tient à la biophysique même du laser holmium, que ces auteurs détaillent. La rapidité d’absorption de l’énergie par l’eau contenue dans les tissus environnants limite la profondeur de pénétration à 0,5-1 mm, avec une ablation à prédominance de vaporisation. La coupe et la coagulation se produisent simultanément, ce qui scelle instantanément les petits vaisseaux et réduit à la fois la perte sanguine et la réabsorption intravasculaire. Slots et al. (2022) insistent sur le même mécanisme : la profondeur de pénétration n’excède pas 0,5 à 1 mm, ce qui produit une effraction tissulaire plus superficielle que la résection profonde d’une anse bipolaire. Le risque de réabsorption augmente avec la profondeur de résection et le nombre de sinus veineux ouverts ; le laser, en les obturant immédiatement, ferme précisément cette porte.
Il faut donc comprendre que la complication n’est pas le prix à payer pour le traitement des gros volumes. Elle n’apparaît que lorsque plusieurs mécanismes se conjuguent, et ces mécanismes sont identifiables à l’avance.
Quand la prostate est très volumineuse : les facteurs de risque convergent
Le paradoxe du très gros volume est le suivant : la prostate volumineuse est précisément l’indication de choix du HoLEP, et c’est aussi elle qui réunit la plupart des conditions favorisantes de la réabsorption. Slots et al. (2022) énumèrent ces facteurs avec précision. Une prostate supérieure à 45 g présente une incidence significativement plus élevée de saignement peropératoire du fait de son hypervascularisation, et donc un risque accru de réabsorption. Plus la glande est volumineuse, plus la durée d’intervention s’allonge — alors que la durée idéale reste inférieure à 90 minutes. Au-delà de ce seuil, le saignement peropératoire augmente significativement, de même que le volume de liquide absorbé.
La pression intravésicale constitue le deuxième point critique. Une distension vésicale adéquate est nécessaire à une phase de morcellation sûre, ce qui impose une pression intravésicale élevée. Or si une pression supérieure à 20 cmH₂O est considérée comme élevée, la réabsorption peut déjà survenir à une pression de seulement 10 cmH₂O. Cette pression dépend de la compliance et donc de la capacité vésicale, elle-même diminuée par les interventions chirurgicales antérieures ou augmentée par l’anesthésie rachidienne. La hauteur à laquelle la poche d’irrigation est suspendue au-dessus de la table opératoire peut également influencer cette pression intravésicale.
Le troisième facteur est la perforation capsulaire. Richter et Huebler (2014) rappellent que cette effraction est une complication rare mais connue de l’énucléation laser, susceptible de survenir à différentes phases de l’intervention. Lorsqu’elle passe inaperçue, elle constitue la porte d’entrée d’une extravasation massive. Slots et al. (2022) en décrivent le double mécanisme : la perforation permet une réabsorption intravasculaire directe par les sinus veineux prostatiques, mais aussi une absorption indirecte par extravasation dans l’espace périvésical et la cavité abdominale. C’est cette dernière voie qui explique les tableaux cliniques les plus spectaculaires.
Enfin, la courbe d’apprentissage intervient comme facteur aggravant. Slots et al. (2022) rappellent qu’une moyenne de 25 à 50 cas est nécessaire pour atteindre la compétence, un mentorat structuré accélérant la progression. Dans le cas qu’ils rapportent, c’est la durée opératoire étendue de 150 minutes qui a constitué la cause la plus importante de la réabsorption élevée. Richter et Huebler (2014) notent de leur côté que le taux de complications diminue à mesure que le nombre d’opérations réalisées par le chirurgien augmente, des résultats comparables à ceux d’un opérateur expérimenté étant attendus après une vingtaine de cas supervisés.
Il existe donc une lecture encourageante de cette accumulation de facteurs : ils sont tous mesurables, la plupart sont modifiables, et aucun n’est propre à la technique elle-même. Un opérateur formé, sur une glande volumineuse, avec un suivi rigoureux des volumes et des pressions, réunit précisément les conditions inverses.
Un tableau clinique différent du TURP syndrome classique
La difficulté diagnostique — et c’est là que ces articles apportent la contribution la plus utile — tient au fait que la réabsorption de sérum salé ne se présente pas comme le syndrome historique décrit pour la glycine. Slots et al. (2022) exposent cette distinction de façon particulièrement claire. Le TURP syndrome lié à la glycine, liquide dépourvu d’électrolytes et hypotonique, provoque une hypo-osmolarité aiguë : l’eau pénètre dans l’espace intracellulaire, avec un risque d’hémolyse, de troubles neurologiques, d’insuffisance cardiaque, d’œdème pulmonaire et d’insuffisance rénale. À l’inverse, le TUR syndrome lié à l’absorption de sérum salé à 0,9 % se manifeste comme une hyperhydratation iso-osmolaire avec expansion du volume plasmatique, aboutissant à une décompensation cardiaque et à un œdème pulmonaire aigu.
La conséquence pratique est capitale : la natrémie n’est pas le marqueur pertinent. Slots et al. (2022) rapportent un patient de 74 ans, porteur d’une prostate de 67 g, chez qui la biologie a révélé une acidose métabolique avec hyperchlorémie, et non une hyponatrémie. Tai et al. (2023) décrivent le même profil chez un patient de 72 ans opéré d’une prostate de 204 cc : surcharge clinique en fin d’intervention, avec acidose mixte respiratoire et acidose métabolique à trou anionique normal hyperchlorémique, ayant nécessité un transfert en réanimation. Les deux équipes concluent dans les mêmes termes : devant un tableau d’hyperhydratation, la biologie évocatrice associe acidose métabolique et hyperchlorémie.
Richter et Huebler (2014) apportent un troisième mode de révélation, encore plus trompeur, dans un contexte de prostate estimée à 80 ml et d’intervention prolongée à 3 h 30 en raison de problèmes techniques avec le laser. Une heure après le début de la chirurgie, la pression inspiratoire de crête est passée de 24 à 34 cmH₂O sans modification des autres paramètres : c’est le premier signe. Le chirurgien a noté une dégradation des conditions opératoires liée à une tension accrue. En fin de morcellation, l’abdomen était très sensible, faisant suspecter une perforation vésicale avec extravasation intrapéritonéale. L’imagerie de contraste a écarté la perforation vésicale mais a montré une fuite au niveau de la capsule prostatique — survenue sans que le chirurgien ne la détecte. La pression intravésicale mesurée était de 26 mmHg, confirmant un syndrome de compartiment abdominal.
Ce tableau mérite d’être connu dans son intégralité, car il montre que la réabsorption massive peut se manifester par une élévation des pressions d’insufflation, une tension opératoire inhabituelle, puis une distension abdominale — et non par des signes neurologiques. Les auteurs rappellent que le syndrome de compartiment abdominal a entraîné chez ce patient une détérioration de la ventilation par déplacement céphalique du diaphragme, une atélectasie alvéolaire, une hypoxémie et une hypercarbie, une dysfonction rénale et une réduction de la perfusion des organes abdominaux.
La prise en charge : une thérapeutique simple et efficace
Ici réside le message le plus rassurant des trois travaux. Dans le cas de Slots et al. (2022), alors que le patient présentait un gonflement marqué du visage et du cou, des pétéchies, une défaillance du ventricule droit confirmée à l’échographie transœsophagienne, une acidose métabolique avec pH à 7,14 et une hyperchlorémie à 121 mmol/L, l’administration de 40 mg de furosémide a entraîné une normalisation rapide de la fonction ventriculaire droite, du chlore sanguin et du pH. Deux heures après les diurétiques, le pH était remonté à 7,46, les bicarbonates de 14 à 21 mmol/L et le chlore redescendu à 111 mmol/L. Le patient a récupéré rapidement. La conclusion des auteurs est explicitement rassurante : il s’agit d’un phénomène rare, qu’il faut certes savoir reconnaître, mais qui se traite efficacement.
Tai et al. (2023) aboutissent à la même recommandation pratique : devant une suspicion de réabsorption excessive, un bilan acido-basique doit être réalisé sans délai ; en cas de crainte d’acidose métabolique à trou anionique normal ou de surcharge, ils recommandent une diurèse intraveineuse avec maintien d’une balance hydrique strictement négative, associée à des soins de support pouvant inclure une assistance ventilatoire et la correction des anomalies électrolytiques. L’identification précoce et une diurèse prudente sont les clés de la prise en charge de cette complication rare.
Richter et Huebler (2014) confirment l’efficacité de cette stratégie dans un tableau bien plus sévère. Le patient a reçu une dose unique de 40 mg de furosémide par voie intraveineuse. La pression abdominale élevée a été initialement réduite par cette diurèse forcée. À l’admission en réanimation, la diurèse était stable entre 100 et 400 ml/h et s’est normalisée sans traitement diurétique supplémentaire, avec une balance hydrique de −1500 ml sur 24 heures. La pression vésicale est revenue à des valeurs normales, de 26 à 12 mmHg, en 14 heures. La sonde trachéale a été retirée 18 heures après le transfert. L’abdomen restait distendu mais souple, le reste de l’évolution postopératoire a été sans incident, et le patient est rentré à domicile au septième jour. Les auteurs concluent que le traitement symptomatique par diurétiques et assistance respiratoire s’est révélé efficace dans ce type de situation, et mentionnent qu’un drainage rétropubien a été décrit dans un cas d’extravasation extensive.
Bapat et al. (2007) fournissent enfin un argument de méthode. Les trois patients de leur série ayant présenté une réabsorption significative — tous dans le groupe TURP, avec un volume prostatique moyen de 66 g et un temps de résection moyen de 70 minutes, sans perforation capsulaire évidente et opérés par le même chirurgien — ont reçu du furosémide en peropératoire dès la suspicion de réabsorption. En postopératoire, ils ont reçu une solution saline à 3 % par voie intraveineuse jusqu’à amélioration symptomatique, avec un contrôle des électrolytes sériques toutes les quatre heures jusqu’à stabilisation. Tous ont été pris en charge de façon conservatrice. Aucun patient du groupe HoLEP n’a nécessité quoi que ce soit.
Le point commun de ces trois conduites est frappant : la diurèse, la surveillance biologique rapprochée, le support des fonctions vitales si nécessaire, et jamais d’intervention supplémentaire. La simplicité du traitement contraste avec le caractère spectaculaire de la présentation clinique.
Prévention et surveillance : ce que les auteurs recommandent concrètement
Slots et al. (2022) identifient deux mesures préventives principales. La plus applicable en pratique est une mesure correcte du volume entrant et sortant du liquide d’irrigation. La seconde est la surveillance de la pression intravésicale par un système standardisé contrôlé par ordinateur ; ce dispositif est introduit pour la mesure de la pression intrarénale lors des urétérorénoscopies, mais son usage reste peu répandu. Les auteurs proposent également une conduite à tenir peropératoire précise : lorsque le syndrome de réabsorption est diagnostiqué pendant la phase de morcellation, il est possible d’interrompre l’intervention, de mettre en place une sonde vésicale et de poursuivre ultérieurement.
Richter et Huebler (2014) soulignent que l’échographie est un outil précieux pour la détection précoce de l’extravasation liquidienne, y compris lorsqu’on s’intéresse aux déplacements de volume rétropéritonéaux, à condition que l’opérateur possède l’expertise requise. Ils rappellent par ailleurs que la taille de la glande prostatique n’a pas démontré d’impact négatif sur l’efficacité du HoLEP entre les mains d’urologues expérimentés — un point essentiel pour les très gros volumes.
Conclusion
Les trois travaux analysés dessinent une position cohérente. La réabsorption de liquide d’irrigation au cours de l’HoLEP sur prostate de très gros volume est une éventualité réelle, mais elle constitue une complication exceptionnelle dans une technique dont l’un des avantages fondamentaux est justement de réduire ce risque par rapport à la chirurgie de référence. Bapat et al. (2007) en ont fourni la démonstration quantitative : deux tiers des patients opérés au laser n’absorbent rien, et les valeurs observées restent sans commune mesure avec celles de la résection classique.
Lorsqu’elle survient, elle survient dans un contexte identifiable — glande volumineuse et hypervasculaire, durée opératoire prolongée au-delà de 90 minutes, pression intravésicale élevée, perforation capsulaire méconnue, courbe d’apprentissage en cours. Elle se manifeste par un tableau qu’il faut connaître dans sa forme moderne : hyperhydratation iso-osmolaire, acidose métabolique et hyperchlorémie plutôt qu’hyponatrémie, parfois élévation des pressions d’insufflation et distension abdominale. Et elle se traite simplement : diurèse intraveineuse, balance hydrique négative stricte, surveillance biologique rapprochée, support des fonctions vitales lorsque nécessaire.
Pour le patient porteur d’une prostate de très gros volume, cela signifie concrètement qu’une équipe avertie, surveillant ses volumes et ses pressions, sait reconnaître cette éventualité et la maîtriser. Les trois équipes rapportent des récupérations complètes, y compris dans le cas le plus sévère, où le patient est rentré à domicile au septième jour. Cette complication ne doit donc pas peser dans la décision de traiter une volumineuse prostate par HoLEP : elle doit seulement figurer au rang des choses que l’urologue et l’anesthésiste ont en tête pendant l’intervention.
Références
Bapat S, Umranikar S, Satav V, Bapat A, Joshi A, Ranade G. Comparison of fluid absorption during transurethral resection of prostate and Holmium-Yag laser enucleation of benign adenoma of prostate using breath ethanol concentration. Indian J Urol. 2007;23(2):126–129.
Richter T, Huebler M. Acute abdominal compartment syndrome as a complication of Holmium laser enucleation of the prostate: a case report. BMC Anesthesiology. 2014;14:32.
Slots C, Uvin P, Van Damme E. Irrigation fluid absorption syndrome during HoLEP: A case study. Urology Case Reports. 2022;45:102248.
Tai JCJ, Pervaiz M, Deen S, Tasleem A, Nkwam N. A rare case of hyperchloraemic normal anion gap metabolic acidosis due to absorption of normal saline irrigation fluid during holmium laser enucleation of prostate. Urology Case Reports. 2023;50:102470.
