Avant d’envisager un traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), il existe différents médicaments qui agissent sur la prostate qu’il faudra toujours proposer aux patients. Il existe de nombreuses classes médicamenteuses tels que les alpha- bloquants ( xatral- omexel- silodyx…), les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (avodart), les inhibiteurs de la phospo-diestérase de type 5 (tadalafil), les extraits de plantes (permixon- tadenan) , les anticholinergiques (ceris- vesicare…). L’association d’un alpha-bloquant avec un inhibiteur de la 5-alpha-réductase ou avec un anticholinergique est aussi possible.
Traitement de l’hyperplasie de la prostate par les plantes.
La phytothérapie ou dérivés de plantes, le serenoa repens ou PERMIXON et le pygeum africanum ou TADENAN (prunier d’Afrique), sont des médicaments couramment prescrits comme traitements symptomatiques de la prostate, bien que leur efficacité n’est pas clairement démontrée avec un niveau de preuve élevé. Ils ont l’avantage d’être bien tolérés, en particulier sur le plan sexuel. Le niveau de recommandation est inférieur aux autres classes pharmacologiques. Ils sont proposés en monothérapie voir en association avec un alpha-bloquant qu’ils peuvent potentialiser. Ces traitements à base de plante peuvent clairement avoir une action sur les prostates de petites tailles.
Traitement de l’hyperplasie de la prostate par des alpha-bloquants.
Les alpha-bloquants sont des médicaments qui induisent une relaxation des fibres musculaires lisses de la prostate et du col de la vessie en inhibant les récepteurs alpha-adrénergiques. Ils réduisent généralement l’IPSS (International Prostate Symptom Score) d’environ 30 à 40% et augmentent le Débit maximal (Qmax) d’environ 20 à 25%. Ils sont proposés en 1ère intention pour des symptômes du bas appareil urinaire modérés à sévères pour toutes les tailles de prostate et particulièrement pour les prostates de plus e 50 grammes. Leur efficacité sur les symptômes de la phase mictionnelle et de la phase de remplissage est rapide, significative et stable sur une période de plusieurs années. Cependant, la prise d’alpha-bloquants au long cours ne modifie ni l’évolution naturelle de l’HBP, ni les risques de complication. Par contre, chez les patients ayant présenté une rétention aiguë d’urine, ils permettent d’améliorer les chances de sevrage de sonde urinaire mais sans pour autant diminuer le risque de récidive sur le long terme. Aucune étude de niveau de preuve suffisant n’a permis de recommander un alpha-bloquant plutôt qu’un autre. Le risque d’hypotension orthostatique de ces médicaments est plus important avec les alpha-bloquants de 1ère génération comme l’alfuzosine et la doxazosine en particulier s’ils sont associés à des traitements antihypertenseurs, notamment chez le patient âgé. Ils peuvent également induire une dysfonction éjaculatoire allant d’une diminution du volume du sperme émis jusqu’à l’anéjaculation ou plus exactement l’éjaculation rétrograde. Elle est plus fréquente après la prise d’alpha-bloquants de dernière génération comme la silodosine.
Traitement de l’HBP par des inhibiteurs de la 5-alpha-réductase.
Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase sont des médicaments qui agissent en bloquant la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone qui est le métabolite actif sur les cellules prostatiques. Ceci entraîne une apoptose des cellules épithéliales de la prostate conduisant, après 6 à 12 mois de traitement, ces médicaments vont conduire à une réduction de la taille de la prostate d’environ 18 à 28% et une diminution du taux de PSA d’environ 50%, les résultats étant plus prononcés si le traitement est pris de façon prolongée. Ils améliorent l’IPSS d’environ 15 à 30% et augmentent le débit maximal (Qmax) de 1.5 à 2 ml/seconde. L’amélioration clinique ne se fait qu’après 6 mois de traitement. La réduction des symptômes dépend de la taille initiale de la prostate et l’efficacité est limitée chez les patients ayant une prostate de moins 40 ml. C’est la seule classe thérapeutique qui modifie l’histoire naturelle de l’HBP. S’ils sont prescrits en continu pendant plusieurs années, ils permettront une diminution de risque de progression clinique, de rétention aigue d’urine et de la nécessité d’une intervention chirurgicale.
Dans l’étude de référence, le finasteride a réduit le risque relatif de rétention aigue d’urine (RAU) de 57% et la nécessité d’une opération de 55% à 4 ans par rapport au placebo. Dans une autre étude, il a réduit le risque relatif de RAU de 68% et la nécessité d’une opération de 64% à 4 ans.
Une étude montre que les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase administrés pendant plusieurs années sont associés à une diminution globale de l’incidence du cancer de la prostate. Cependant, il existe un doute non élucidé sur un risque de survenue d’un cancer de la prostate de haut grade associé à ce traitement. Le bilan du PSA est annuel et toute augmentation justifie donc un contrôle rapproché.
Aucune donnée de la littérature ne permet de recommander une molécule plutôt qu’une autre,
Les événements indésirables les plus courants sont une baisse de la libido, une dysfonction érectile et moins fréquemment des troubles de l’éjaculation et une gynécomastie.
Selon la HAS (Haute Autorité Santé), cette classe thérapeutique doit être utilisée en seconde intention après échec d’une monothérapie par extraits de plantes ou par alpha-bloquants. Elle se prescrit en toujours en association avec un alpha-bloquant.
Le traitement combinant les 2 molécules alpha-bloquant et inhibiteur de la 5-alpha-réductase a été largement évalué. Cette bithérapie médicamenteuse a une efficacité supérieure à chacune des 2 classes pharmacologiques seules. Les données à 4 ans de l’étude de référence ont montré que cette association est supérieure à la monothérapie pour les symptômes, le débit maximal, la réduction du risque de rétention urinaire ou de le recours à une intervention chirurgicale. Pour que la réduction du risque de complication soit significative par rapport aux monothérapies, la bithérapie doit être prise plus d’1 an. Néanmoins, après plusieurs années de traitements la différence entre monothérapie par un inhibiteur de la 5-alpha-réductase et bithérapie n’est plus significative. Les effets indésirables des 2 classes thérapeutiques se cumulent.
Traitement de l’HBP par des inhibiteurs de la phospo-diestérase de type 5.
Les inhibiteurs de la phospo-diestérase de type 5 (tadalafil) sont des médicaments qui sont indiqués pour les symptômes du bas appareil urinaire en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate associés à la dysfonction érectile. Les inhibiteurs de la phospo-diestérase de type 5 agiraient au niveau des fibres musculaires lisses du col vésical (en le relâchant). En effet, le Tadalafil 5 mg en prise quotidienne réduit l’IPSS de 22 à 37% et amélioration peut être observée dans la semaine suivant le début du traitement. Il n’a pas été observé d’amélioration du débit maximal. Il a une autorisation de mise sur le marché pour l’hyperplasie bénigne de la prostate mais n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Ces traitements sont contre indiqués en association avec un dérivé nitré ou en cas de cardiomyopathie sévère non stabilisée.
Traitement de l’hyperplasie de la prostate par des anticholinergiques.
Plusieurs études randomisées ont confirmé que l’association d’un alpha-bloquant et d’un anticholinergique permettait d’améliorer les symptômes du bas appareil urinaire de la phase de remplissage en rapport avec une hyperplasie bénigne de la prostate. Néanmoins, étant donné le risque de majoration d’une dysurie sous anticholinergique, cette association de médicaments ciblant la prostate n’est pas préconisée sans un avis spécialisé préalable et une échographie éliminant un résidu post-mictionnel important. Elle est proposée à des patients déjà sous alpha-bloquant dont les symptômes sont persistants.
Les anticholinergiques sont contre indiqués en cas d’antécédents de glaucome aigu par fermeture de l’angle non traité. Les effets indésirables les plus fréquents sont le syndrome sec (sécheresse buccale et oculaire) et la constipation.
Le traitement chirurgical nécessaire si les médicaments de l’hyperplasie sont inefficaces.
Il est proposé en seconde intention au patient avec des symptômes gênants et pour lequel le traitement médical bien conduit est soit insuffisamment efficace, soit mal toléré. Elle est préconisée d’emblée en cas d’insuffisance rénale obstructive, d’échec de sevrage de sonde urinaire, de lithiase vésicale ou de miction par regorgement. Il n’y a pas d’indication chirurgicale formelle en cas de premier épisode de RAU avec sevrage de sonde réussi, d’hématurie ou d’infection urinaire. Des signes morphologiques de vessie de lute ou la présence d’un résidu post-mictionnel non compliqué ne constituent pas à eux seuls une indication chirurgicale.
Il existe différentes techniques opératoires. L’énucléation de la prostate au laser (HoLEP) est le nouveau traitement de référence ou GOLD STANDARD.
