Le traitement chirurgical d’un gros adénome de la prostate a évolué. Quelles sont les nouvelles techniques chirurgicales à notre disposition en 2021.
Volumineux adénome de prostate avant HoLEP.
Définition d’un gros volume pour un adénome de la prostate.
5% des adénomes prostatiques font plus de 100g et 1% plus de 200 grammes.
La définition de gros adénome dépend de l’expérience de l’urologue et de la technique qu’il utilise.
Pendant fort longtemps, le gros volume était celui à partir duquel il était plus raisonnable de faire une chirurgie ouverte (adénomectomie par voie haute) qu’une résection endoscopique.
Plus la prostate était volumineuse, et plus la résection endoscopique durait longtemps. On dit qu’un uroloque expérimenté résèque 1gramme par minute.
Or, la résection endoscopique prolongée exposait à deux principaux risques.
Un risque d’anémie non négligeable et donc de transfusion liée au saignement peropératoire et un risque d’hyponatrémie de dilution dûe au liquide d’irrigation (TURP syndrome).
La durée admise pour une résection endoscopique monopolaire de prostate est d’environ une heure.
Selon son expérience et sa vitesse de résection, l’urologue pouvait donc s’attaquer à des prostates de 100 grammes maximum.
Au-delà de cette limite, les risques de complication de la résection endoscopique sont jugés trop importants et la chirurgie ouverte est préférable.
De nos jours cette définition est largement remise en cause par l’arrivée de nouvelles techniques chirurgicale endoscopiques :
La résection bipolaire et les techniques laser n’exposent plus aux risques de syndrome de réabsorption du liquide d’irrigation et limitent grandement les saignements peropératoires.
Elles permettent donc en théorie de s’attaquer à des prostates de plus gros volume à condition d’y passer plus de temps. La limite est donc plutôt fixée par la patience de l’opérateur que par le risque de complication.
Quelles sont les techniques disponibles lorsque la résection endoscopique n’est pas raisonnable ?
Pour l’hypertrophie bénigne de prostate de gros volume, la référence reste l’énucléation de l’adénome car elle permet l’ablation de la quasi-totalité des tissus adénomateux.
Cette intervention est réalisée par chirurgie ouverte.
Elle permet d’obtenir des résultats excellents sur le long terme avec moins de 10% de risque de ré-intervention toutes causes confondues.
La chirurgie ouverte expose aussi à des risques de complication péri-opératoires non négligeables qui font actuellement remettre en cause son utilité.
On peut citer les risques de complications hémorragiques avec jusqu’à 15 % de transfusion sanguine selon les séries et les risques de complication infectieuse avec environ 5 % d’abcès de paroi.
Les durées d’hospitalisation moyenne sont d’environ 10 jours en France selon les derniers chiffres du PMSI.
Des nouvelles techniques alternatives se sont développées pour le traitement de gros volume afin de tenter de limiter la morbidité de l’adénomectomie chirurgicale par voie ouverte.
Les principales alternatives sont aujourd’hui l’énucléation endoscopique de prostate au laser et la chirurgie laparocopique.
L’énucléation endoscopique peut se faire avec différentes sources d’énergie. Le laser HOLIUM a été le premier à être proposé est a permis de réaliser les premières énucléations de prostate au laser (HoLEP) en 1998. On peut également la réaliser avec un laser THULIUM (ThuLEP) ou encore un laser GREENLIGHT (GreenLEP) et même avec un courant électrique bipolaire (BipolEP)
Toutes les techniques ont été largement étudiées. La plupart sont désormais recommandées dans les sociétés savantes internationales.
Quels sont les résultats de ces différentes techniques?
La technique qui a le plus était étudiée est l’énucléation prostatique au laser HOLMIUM (HoLEP).
L’HoLEP a un niveau de recommandation fort pour l’association européenne d’urologie (EAU) pour le traitement des adénomes de gros volumes en 2020 et se place comme un Gold Standard.
L’EAU rajoute que le résultat à long terme de l’HoLEP est comparable à la l’adénomectomie par voie ouverte et que l’HoLEP permet de diminuer la durée de séjour, le taux de transfusion, de saignements peri- et post opératoires et la durée de port d’une sonde vésicale en post-opératoire.
Le taux d’incontinence urinaire est le même à 1 an pour l’adénomectomie et l’HoLEP soit environ 1%.
Les principaux points négatifs de cette technique sont liés à la courbe d’apprentissage qui est longue et difficile et au prix du dispositif (environ 200 000 euros).
Comme pour toutes les nouvelles techniques chirurgicales, les problèmes d’apprentissage sont en train d’être résolus avec des programmes de formation pour les urologues (proctoring).
Les autres techniques d’énucléation endoscopique (GreenLEP, ThuLEP et BipolEP) ont également été comparées aux techniques de référence et à la chirurgie ouverte.
Les résultats péri-opératoires à court terme sont très proches de ceux de l’HOLEP. S’il est difficile de pouvoir l’affirmer actuellement par manque de données scientifiques, on peut penser que le résultat long terme ne devraient pas être très différents de l’HoLEP.
Ces autres sources d’énergie peuvent donc au même titre que l’HOLEP être proposées pour éviter le recours à la chirurgie ouverte.
Concernant la chirurgie laparoscopie coelioscopique ou robot-assistée, les données disponibles restent peu nombreuses et souvent non comparatives. Il est donc difficile de se faire une idée de la place de ce type d’intervention dans la pratique courante.
Une publication de 2020 de Labban et al présentée au congrès de l’association française d’urologie (AFU) comparait la chirurgie de l’adénome robot-assisté versus le traitement par HoLEP et concluait à un traitement plus sûr en faveur de l’HoLEP.
L’énucléation endoscopique est devenue le nouveau standard pour les HBP de gros volume. Le choix entre les différentes sources disponibles va probablement se faire dans les années qui viennent en fonction de la disponibilité du matériel, et la formation des urologues.
prostate adénomateuse
