L’incontinence après prostatectomie touche quasiment tous les hommes après l’intervention. Celle-ci est censée disparaître progressivement. Dans de rares cas, ce n’est pas le cas pour le patient. Malgré des efforts soutenus depuis plusieurs années pour la prévenir, tant en terme d’amélioration des techniques chirurgicales que de la rééducation pré et post-opération précoce.
Durée de l’incontinence urinaire aux efforts après prostatectomie radicale pour cancer ?
40% des patients décrivent une incontinence à 3 mois de leur intervention chirurgicale de la prostate. Cette proportion diminue progressivement pour atteindre 12%, 9% puis 5% à 6, 12 et 24 mois de la prostatectomie radicale.
Dans 9 cas sur 10, il s’agit de fuites aux efforts qui sont secondaires à une insuffisance sphinctérienne après traumatisme du sphincter strié de l’urètre lors de l’intervention. L’incontinence aux efforts est favorisée à la fois par la résection du complexe sphinctérien, par la section des ligaments pubo-prostatiques qui ont un rôle de soutien et par la lésion des fibres nerveuses pudendales qui vont survenir au cours de la chirurgie radicale de la prostate.
L’incontinence urinaire après prostatectomie traitée par la rééducation pelvi-périnéale.
La rééducation pelvi-périnéale par un kinésithérapeute est le traitement de première intention. La rééducation est indispensable et doit permettre à la fois une prise de conscience et une meilleure connaissance de la dynamique pelvipérinéale, un travail sur la coordination de la contraction musculaire en force et en endurance mais aussi un reconditionnement avec des modifications des habitudes de vie alimentaires, d’apport hydrique, d’activité physique, intégration de la dynamique pelvipérinéale et nouveau comportement mictionnel plus adapté. En tant que traitement préventif, la rééducation semble accélérer le retour à la continence urinaire de 1 à 3 mois avec un taux de continence près de 2 fois plus élevé chez les patients l’ayant réalisée.
Pourtant au-delà de cette période précoce, elle ne semble pas améliorer significativement le taux d’incontinence urinaire.
La rééducation postopératoire est le traitement de première intention de l’incontinence à l’effort. Elle permettrait de multiplier par 2 le taux de continence urinaire. C’est principalement sur le taux de continence à 12 mois qu’elle trouve un intérêt. Mais au-delà, à 24-28 mois, l’amélioration semble plus marginale.
Les traitements chirurgicaux sont proposés en deuxième intention, après échec de la rééducation et à distance de la prostatectomie totale, à 9-12 mois du geste chirurgical.
L’incontinence urinaire après prostatectomie traitée par la chirurgie.
Il existe différent traitement palliatif de l’incontinence aux efforts. Les différents traitements pourront être proposés en fonction du degré d’incontinence.
L’injection péri-urétrale d’agent de comblement= injection par voie endoscopique le gel de polyacrylamide (le Bulkamid ) en position sous muqueuse, juste sous le sphincter strié de l’urètre. Le but est d’améliorer la fermeture urétrale et d’augmenter les résistances urétrales. Cette thérapie est mini-invasive c’est-à dire sans cicatrice. Les résultats sont souvent décevants avec plus de 80% des patients qui vont à terme s’orienter vers d’autres traitements chirurgicaux. Cette technique peut être proposée pour des fuites urinaires minimes.
Les bandelettes sous urétrales sont positionnées en regard de l’urètre bulbaire après un abord chirurgical périnéal, c’est-à-dire sous les bourses. Cette bandelette sous urétrale exerce une compression passive sur l’urètre. Il existe 2 bandelettes sous urétérale masculines en France : la bandelette Virtue à 4 bras et l’AdVance XP à 2 bras. Ces bandelettes en polypropilène permettent à moyen terme une résolution complète de l’incontinence dans 50% des cas. Le taux d’infection est évalué à 3% celui d’érosion urétrale à 5%. Ces bandelettes ne sont pas adaptées aux patients ayant eu un traitement par radiothérapie. Des douleurs postopératoires sont décrites dans presque les 3 /4 des cas, ces dernières régressent dans les 3ers mois, le plus souvent. Certains patients rapportent tout de même des douleurs pelviennes chroniques dans presque 8% des cas. Cette technique peut être proposée pour des fuites urinaires minimes à modérées.
Les ballons latéro–urétraux PRO ACT consistent à positionner 2 ballons de silicone de part et d’autre de l’urètre en position sous cervicale à partir d’un abord périnéal. Ces ballons sont chacun reliés à un port-a-Cath en titane enfoui au niveau du scrotum et permettant au moyen d’une simple ponction percutanée à travers le scrotum de réaliser en consultation un remplissage ou un dégonflage des ballons. Cette thérapie mini-invasive permet donc d’ajuster la compression urétrale en fonction des symptômes du patient et va permettre d’obtenir une efficacité de 50%. Les complications sont par contre fréquentes : érosions ou infections dans plus de 10% des cas, migration dans 12% des cas, une révision chirurgicale dans 40% des cas. Ces dernières sont facilement gérées par le retrait du dispositif pouvant être fait sous anesthésie locale en consultation et ne compromettant pas la repose ultérieure d’un ballon ou de tout autre dispositif de traitement de l’incontinence urinaire.Cette technique peut être proposée pour des fuites urinaires minimes à modérées.
Le sphincter urinaire artificiel plus connu sous le nom d’AMS 800. C’est un dispositif hydro-mécanique. Il est constitué de 3 parties distinctes comprenant une manchette positionnée autour de l’urètre bulbaire, une pompe positionnée au niveau du scrotum et un ballon régulateur de pression en position inguinale, sous aponévrotique. Il est encore aujourd’hui considéré comme le traitement de référence de l’incontinence urinaire à l’effort masculine. Il permet à moyen terme la récupération d’une continence sociale dans presque 8 cas sur 10. Il n’en est pas moins associé à des complications telles que l’érosion ou l’infection du dispositif dans 10% des cas, mais aussi des dysfonctionnements mécaniques dans presque 7% des cas auquel vient s’ajouter le phénomène d’atrophie urétral concernant environ 8% des patients surtout lorsqu’ils ont eu une radiothérapie au préalable. Cette technique peut être proposée pour des fuites urinaires importantes ( + de 200 grammes par 24 heures au PAD TEST)
Quelque soit le type de dispositif considéré, un antécédent de radiothérapie pelvienne est souvent associé à une moindre efficacité, mais aussi à un taux de complications plus élevé. Le sphincter urinaire artificiel par voie transcaverneuse est une solution aisée que l’on peut proposé aux patients ayant eu de la radiothérapie
L’incontinence urinaire après prostatectomie: autre solution non définitive.
Le port de protections améliorent l’indépendance dans les activités quotidiennes et la qualité de vie. Attention leur utilisation n’est pas dénuée de complications comme les complications dermatologiques liées à la macération, à la modification du ph locale liée à l’acidité de l’urine et à l’action mécanique par frottement sur la peau. Ainsi, on estime que la dermatite associée à l’incontinence, plutôt retrouvée chez les hommes âgée, concernerait entre 25% des patients porteurs de protections urinaires et pouvant entraîner une altération majeure de la qualité de vie. Les protections ne sont pas prises en charge par la sécurité sociale, même dans le cadre d’une affection longue durée (ALD 30).
La mise en place d’un étui pénien (pénilex) qui est un dispositif à usage unique positionné autour de la verge à la manière d’un préservatif permet de recueillir les urines en continu. Il en existe de multiples modèles et dans l’idéal le choix et la prescription de l’étui pénien doit se faire dans le cadre d’une consultation de stomathérapie.
La pince à verge est positionnée autour du pénis, elle peut être proposée ponctuellement comme traitement palliatif. Son application doit rester limiter dans le temps et sa position sur la verge doit être changée régulièrement toutes les 2 à 4 heures afin de limiter le risque d’escarre de verge voir de nécrose.
