Le PSA

Le PSA, origine et fonction

Le PSA a été découvert aux USA en 1980 par Richard J. Ablin.  C’est une glycoprotéine de la famille des kallicréines produite par les glandes prostatiques. Le PSA est évacué dans la lumière des glandes prostatiques. Il se retrouve dans le liquide séminal où il joue un rôle dans la liquéfaction du sperme.  Une infime partie, de l’ordre du nanogramme par millilitre du PSA passe dans le sang. Le simple dosage du PSA sanguin permet de suivre l’évolution de différentes pathologies de la prostate. La demi-vie du PSA est de deux à environ trois jours. Il s’agit du temps nécessaire à l’élimination de la moitié de la quantité présente dans la circulation sanguine. Pour que le taux de PSA revienne à un état normal après une manipulation prostatique, il faut en moyenne compter trois semaines.

Le dosage du PSA

Le dosage du  PSA se fait grâce à une prise de sang. Il n’est pas obligatoire d’être à jeun lors du prélèvement. Le dosage doit toujours être effectué dans le même laboratoire car la méthode peut varier d’un laboratoire à un autre. Lorsque le résultat est inférieur à quatre nanogrammes par millilitre, le résultat est considéré comme normal. Communément on dit qu’un gramme d’adénome entraine une augmentation de 0,2 ng/mL et qu’un gramme de cancer entraine une augmentation de PSA de 3,5 ng/mL. La vitesse d’augmentation du PSA est aussi à prendre en compte. En effet l’augmentation de la valeur du PSA sur plusieurs dosages successifs est considérée comme suspecte si le PSA augmente de plus de 0,75 ng/mL par an.

L’interprétation d’un taux de PSA supérieur à la norme

Le dosage seul du PSA ne permet pas de confirmer ou non le diagnostic d’un cancer de la prostate. Plusieurs situations comme un adénome de la prostate, une augmentation bénigne du volume de la prostate, une infection de la prostate peuvent être à l’origine d’une augmentation du taux du PSA. De la même manière, le taux du PSA peut également être augmenté après un toucher rectal, un rapport sexuel, une échographie endorectale, une biopsie de la prostate ou même la pratique intensive du vélo. On notera également que 10% des hommes ayant un cancer de la prostate ont un taux de PSA normal. Le toucher rectal demeure donc indispensable. La prise de certains médicaments, comme le Duastéride ou le Finastéride (des inhibiteurs de la 5-alpha réductase) abaissent le taux de PSA de moitié après six mois de traitement. Dans tous les cas, l’avis d’un urologue est nécessaire lorsque la valeur du PSA est supérieure à quatre nanogrammes par millilitre ou si elle présente une augmentation trop rapide. 
Une confirmation par biopsie est très souvent nécessaire. Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est grand. Une IRM prostatique sera toujours réalisée avant les biopsies afin d’identifier ou non la présence d’une lésion prostatique suspecte. Si l’IRM ne retrouvait pas de lésion, il n’y a pas lieu de réaliser systématiquement une biopsie prostatique et une réévaluation du PSA à 6 mois devra être refaite.

Le dépistage du cancer de la prostate

En France, la Haute Autorité de Santé ne recommande pas de réaliser une campagne de dépistage systématique pour le cancer de la prostate. Chaque patient peut cependant demander à son médecin généralise de procéder à un dépistage individuel en lui indiquant explicitement les avantages et les inconvénients de cet examen. Le dépistage du cancer de la prostate est une question médicale controversée.  L’Association Française d’Urologie propose une stratégie de détection précoce ne s’adressant qu’aux patients ayant une probabilité de survie prolongée et un bon état fonctionnel. Le dépistage précoce s’étend entre 50 et 75 ans. En cas d’antécédents familiaux comme les cancers de la prostate ou du sein, le dépistage est recommandé dès 45 ans.

L’utilité du PSA libre

Environ 70 % du PSA sérique total circule sous forme liée aux protéines du sang. Le PSA libre (c’est-à-dire non liée aux protéines du sang) représente en moyenne 30% du PSA total. Le pourcentage du PSA libre/ PSA total s’abaisse de façon considérable en cas de cancer de la prostate et de prostatite aigue (<10%). Le pourcentage du PSA libre/ PSA total augmente en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate (>20%). Pour améliorer la fiabilité du résultat, la mesure du ratio PSA/PSA LIBRE est très utile. En effet, en cas de cancer de la prostate, la mesure du pourcentage de PSA libre diminue. Le calcul de ce ratio permet d’aider à la décision de réaliser au non des biopsies ciblées en cas de première série de biopsies négatives.

Le taux de PSA après traitement du cancer de la prostate

La mesure du PSA est un élément de surveillance du cancer de la prostate. En fonction de l’intervention pratiquée pour traiter le cancer, le taux du PSA varie. Le suivi de l’évolution du PSA doit être réalisé régulièrement après votre prise en charge. L’augmentation du taux de PSA après un traitement chirurgical, hormonal ou par radiothérapie est souvent le signe d’une inefficacité ou d’une récidive. Après traitement chirurgical par prostatectomie radical, le taux de PSA devient un marqueur du cancer de la prostate et plus particulièrement de la récidive du cancer.

Les autres marqueurs biologiques pour le dépistage du cancer de la prostate

Outre la mesure du PSA et du rapport PSA/PSA libre, il existe différents tests biologiques. La cinétique du PSA peut être exprimée selon deux valeurs. La vélocité du PSA et le temps de doublement du PSA. La vélocité du PSA correspond à l’augmentation linéaire dans le temps du PSA. Le temps de doublement du PSA (PSADT) correspond au temps pris par le taux sérique de PSA pour doubler. Il est utilisé pour surveiller la progression de la maladie chez les patients après un traitement local par radiothérapie ou chirurgie. Plus le temps de doublement est court et plus le risque d’évolution métastatique de la maladie est élevé. Il existe un gène exprimé uniquement par le cancer de la prostate. Il s’agit du PCA 3. Pour ce faire, on dose l’ARNm du PCA 3 dans les urines, après un massage prostatique. Le résultat obtenu permet de déterminer un score. Ce score est le rapport entre ARNm du PCA3 et du PSA urinaire. Le PCA 3 aurait une meilleure sensibilité que le PSA seul. Cependant, ce test est couteux (400 euros) et n’est pas recommandé pour le dépistage du cancer de la prostate. Il présenterait un intérêt chez les patients ayant déjà eu une série de biopsies normales de la prostate. Enfin, la sarcosine est une molécule qui se trouve dans l’urine et qui a été découverte dans des échantillons de patients atteints d’un cancer de la prostate à des stades différents. Elle n’est cependant pas encore utilisable en pratique et reste au stade de la recherche. Il apparaît cependant que plus la concentration de cette molécule dans l’urine est élevée, plus le stade de la maladie est avancé. On notera également que des chiens renifleurs ont également été formés pour mettre en évidence dans les échantillons d’urine de patients la présence ou non de cancer de la prostate. Ces résultats ne sont pas utilisables en pratique mais laisse envisager des possibilités pour l’avenir d’un éventuel dépistage urinaire.