Il est une situation que je rencontre régulièrement, et qui résume à elle seule le paradoxe de la chirurgie moderne du cancer de la prostate. L’homme a été opéré, le cancer est contrôlé — mais les séquelles fonctionnelles se cumulent : il porte des protections et il a perdu son érection. Deux problèmes au lieu d’un.
Longtemps, ces deux questions ont été traitées séparément, l’une après l’autre, avec deux interventions, deux anesthésies et deux convalescences. Aujourd’hui, une autre voie existe : l’implantation simultanée d’un implant pénien et d’un dispositif de continence — sphincter artificiel ou bandelette. Une revue de référence, publiée dans l’Asian Journal of Andrology, fait le point sur cette approche. Ses conclusions sont encourageantes.
Pourquoi cette question se pose
Rappelons d’abord l’ampleur du problème. Après une prostatectomie radicale :
- la dysfonction érectile concerne une large majorité des patients — les données les plus récentes situent la proportion bien au-delà de 50 %, et jusqu’à 70 % dans certaines séries ;
- l’incontinence urinaire d’effort touche également une fraction importante des opérés.
Or ces deux séquelles ne sont pas indépendantes : elles touchent le même homme, souvent au même moment de sa vie, et l’une aggrave l’autre. Un homme incontinent hésite à envisager sa sexualité ; un homme qui a perdu son érection se sent diminué, et supporte plus mal les fuites. Traiter les deux simultanément n’est donc pas un confort organisationnel — c’est une cohérence clinique.
Les résultats : ce que montrent les séries
La revue rassemble l’ensemble des séries publiées sur cette chirurgie combinée. Et les chiffres se répètent avec une remarquable constance.
Les séries princeps
Parulkar et Barrett (1989) — la série fondatrice, portant sur 40 patients : 90 % avec 0 à 1 protection par jour, et 98 % de fonction prothétique satisfaisante. Un résultat élevé, pour l’époque.
Wilson et al. (2003) ont pu utiliser la voie scrotale transverse chez 12 patients recevant un implant pénien à trois pièces et un sphincter AMS 800 : 100 % avec 0 à 1 protection par jour, à 12 mois de recul. Le taux d’érosion du sphincter était de 8 %, avec un cas de lésion urétrale peropératoire et un cas d’infection de l’implant pénien ayant nécessité une explantation — le sphincter, lui, ayant pu être sauvé.
Kendirci et al. (2006) — 22 patients après prostatectomie, implants synchrones par voie scrotale : à 17 mois, 100 % avec une protection ou moins, et un taux de révision global de 14 %. Deux patients ont présenté une érosion de manchette, un autre une migration du réservoir.
Ce qui compte le plus pour le patient
Les données de satisfaction méritent une attention particulière, car ce sont elles qui traduisent réellement le bénéfice vécu.
Mancini et al. (2008) ont évalué 95 hommes, dont 33 en double implant, avec un recul moyen de 21,6 mois :
- satisfaction globale de 94 % ;
- 87 à 94 % recommanderaient le double implant à un proche ;
- réduction de 76 % de l’usage des protections — passant d’une moyenne de 6,1 à 1,3 protection par jour ;
- et un détail intéressant : la rigidité pour la pénétration était meilleure dans le groupe double implant que dans le groupe implant pénien seul (97 % contre 87,1 %) — une différence non significative statistiquement, mais qui mérite d’être notée.
Ce dernier point est précieux : il suggère que l’association des deux dispositifs ne pénalise pas la fonction érectile, et pourrait même l’améliorer légèrement.
L’argument économique et pratique
Un aspect souvent négligé mérite d’être souligné.
Sellers et al. ont analysé le rapport coût-temps de cette approche chez 15 patients en double implant : la durée d’intervention était réduite de 24,7 % par rapport au temps cumulé de deux interventions séparées, avec une économie d’environ 7 000 dollars. À 16 mois, aucune érosion ni infection n’était rapportée.
Autrement dit : la chirurgie combinée est plus rapide et moins coûteuse que deux opérations successives. C’est rare, dans le domaine médical, de trouver une approche à la fois plus efficace pour le patient et plus économique pour le système.
L’argument de la sécurité
Une question légitime se pose : associer deux prothèses, n’est-ce pas multiplier le risque infectieux ?
La réponse de la littérature est rassurante, et même contre-intuitive. Une étude de Christine et Knoll a montré que le placement simultané d’une bandelette et d’un implant pénien n’augmentait pas le risque infectieux. Les taux de révision étaient comparables entre les doubles implants et les implants isolés dans les séries analysées.
Ce constat s’explique raisonnablement : les protocoles actuels — antibioprophylaxie rigoureuse, préparation cutanée, implants à revêtement antibactérien, technique « no touch » — ont fait chuter les taux d’infection à des niveaux très bas. Et le nombre de gestes n’est pas le facteur déterminant.
Et quand le sphincter a déjà échoué ?
La revue aborde une situation particulièrement délicate : l’échec d’un sphincter artificiel déjà en place.
Une équipe a montré que ces situations peuvent être sauvées par la pose d’une bandelette de type AdVance, sans retirer le sphincter. Aucune modification technique n’a été nécessaire pour poser la bandelette.
Les résultats préliminaires chez 19 hommes, avec un recul moyen de 13 mois, sont prometteurs : 79 % secs (aucune protection) et 21 % en continence sociale (une protection par jour). Le délai moyen entre l’implantation du sphincter et cette reprise était de 32 mois.
C’est un message d’espoir important : l’échec d’un dispositif n’est pas une impasse. Il existe des stratégies de rattrapage, et elles donnent des résultats.
Les nouveaux dispositifs : une intégration naturelle
La revue évoque également les dispositifs de nouvelle génération, notamment le Pro-ACT — un système à ballons implantés par voie périnéale, gonflés après l’intervention par voie percutanée, à travers des ports titanes placés dans le scrotum.
Son intérêt, pour la chirurgie combinée, tient à sa voie d’abord : puisqu’il s’aborde par voie périnéale, il peut facilement être intégré à un geste simultané avec un implant pénien. Ses avantages propres : technique peu invasive, absence de compression circonférentielle (donc moins de risque de dévascularisation), et ajustement postopératoire possible par de simples injections.
Il n’existe à ce jour aucune publication sur cette association — mais le principe technique est favorable.
Ce que cela signifie pour vous
Si vous portez à la fois une incontinence et une perte d’érection après une prostatectomie, voici ce qu’il faut retenir.
Vous n’avez peut-être pas à subir deux opérations. La littérature est claire : l’implantation simultanée est techniquement réalisable, par une ou deux incisions, et elle est associée à des taux de satisfaction élevés et à une durabilité excellente. Elle réduit le nombre d’anesthésies, la durée totale d’intervention, le coût, et la convalescence — tout en améliorant la continence et la fonction érectile.
Le double implant n’augmente pas le risque infectieux dans les séries publiées. C’est un point essentiel, car c’est probablement la crainte la plus fréquente. Les taux de révision sont comparables à ceux des implants isolés.
Les résultats fonctionnels sont excellents. Dans la série de Mancini, l’usage des protections est passé de 6,1 à 1,3 par jour, avec 94 % de satisfaction. Et la rigidité pour la pénétration, dans le groupe double implant, était légèrement supérieure à celle des implants péniens seuls.
L’échec d’un dispositif n’est jamais une fin. Si un sphincter déjà posé perd son efficacité, des stratégies de rattrapage existent — notamment la bandelette AdVance, qui permet 79 % de patients secs sans retirer le sphincter.
Ce qu’il faut retenir
| Série | Effectif | Recul | Continence (0-1 protection/j) |
|---|---|---|---|
| Parulkar et Barrett, 1989 | 40 | 35,7 mois | 90 % |
| Wilson et al., 2003 | 12 | 12 mois | 100 % |
| Sellers et al., 2004 | 15 | 16 mois | Non rapportée |
| Kendirci et al., 2006 | 22 | 17 mois | 100 % |
| Mancini et al., 2008 | 33 | 21,6 mois | 72,7 % |
| Paramètre | Donnée |
|---|---|
| Satisfaction globale (double implant) | 94 % |
| Recommanderaient l’intervention | 87 à 94 % |
| Réduction de l’usage des protections | 76 % (de 6,1 à 1,3 par jour) |
| Infection — pose simultanée | Pas d’augmentation |
| Durée opératoire (vs 2 interventions) | −24,7 % |
| Économie estimée | ~7 000 dollars |
| Échec de sphincter — bandelette de rattrapage | 79 % secs |
Un mot pour vous
Cette revue dit quelque chose d’important, et d’optimiste : les séquelles d’une prostatectomie ne sont pas des fatalités séparées, et il n’est pas nécessaire de les traiter l’une après l’autre, dans la résignation.
Il y a vingt ans, un homme incontinent et impuissant après sa prostatectomie n’avait, au mieux, que deux parcours longs et distincts à envisager — et souvent aucun. Aujourd’hui, une chirurgie combinée existe, avec des taux de satisfaction de 94 %, une réduction de l’usage des protections de plus de 75 %, et un bénéfice pour la qualité de vie qui va bien au-delà des chiffres.
Et cette approche n’est pas seulement humaine — elle est rationnelle. Une seule intervention, une seule anesthésie, une durée réduite, un coût moindre, un risque infectieux inchangé. Il est rare, dans nos disciplines, de trouver une solution qui améliore le vécu du patient et l’efficience du système.
Un dernier point, qui touche à l’organisation des soins plus qu’à la technique : la revue appelle à orienter ces patients tôt, pendant la phase de convalescence, vers une unité spécialisée capable de prendre en charge les deux dimensions. C’est une recommandation que je fais mienne. Trop souvent, ces hommes consultent pour leur incontinence sans jamais évoquer leur fonction érectile — ou l’inverse — et l’on traite un seul aspect d’un problème global.
Si vous êtes dans cette situation, parlez des deux. Pas l’un après l’autre : les deux, dans la même consultation. C’est ainsi que se construisent les meilleures décisions — et les meilleurs résultats.
Référence
Lee D, Romero C, Alba F, Westney OL, Wang R. Simultaneous penile prosthesis and male sling/artificial urinary sphincter. Asian J Androl. 2013;15(1):10-15. DOI : 10.1038/aja.2012.115
